Велику роль у розвитку місцевої інфекції та її' ускладненні сепсисом відіграють наявність у зоні вхідних воріт (первинного джерела) великої кількості ушкоджених (змертвілих та напівзмер-твілих) тканин, порушення в зоні їх кровообігу (гіпоксія тканин), затримка виділення з них назовні ексудату, мікробів, токсинів, продуктів розпаду клітин, недостатній доступ у місце вторгнення мікробів кисню та підвищене всмоктування токсинів і мікробів тканинами. За таких умов місцеві механізми тканинного і гуморального захисту не можуть ефективно протидіяти розмноженню мікроорганізмів та розвитку інфекції. Неабияке значення має локалізація первинного джерела. Інфекційні запальні процеси в замкнутих кісткових та суглобових порожнинах, в кістковому мозку, в плеврі, очеревині (з великою здатністю цих порожнин до всмоктування), у додаткових пазухах верхньої щелепи, сечовивідних шляхах, шкірі з її багатою лімфатичною системою, підшкірній основі з її малою опірністю проти інфекції і можливостями горизонтального поширення в ній, у молочній залозі з ії багатою кровоносною, лімфатичною та прото-ковою системами і нерідким лактоста-зом у породіль є найчастішими анатомічними першоджерелами сепсису. У разі виникнення сепсису через пряме проникнення в судини патогенної мікрофлори (ангіогенний сепсис), особливо за тривалого існування вхідних воріт, анатомо-фізіологічні особливості їх (вхідних воріт) не мають істотного значення, оскільки мікрофлора відразу потрапляє в загальний кровообіг, і в цьому разі лише локалізація вторинних осередків інфекції істотно залежить від анатомо-фізіологічних властивостей тканин та органів. Сепсис переважно розвивається при випадкових ранах з масивними зонами ушкодження тканин, нерідко з порушенням цілості магістральних судин та кісток та глибоких поширених опіках, таких частих інфекційних захворюваннях, як гематогенний остеомієліт та гнійний артрит, гнійний плеврит, перитоніт, пієлонефрит, флегмони та абсцеси різних локалізацій, бешиха, мастит, гнійний тромбофлебіт тощо (С. Попкі-ров, 1977).
Крім зазначених місцевих осередків інфекції, сприятливими умовами длярозвитку сепсису є уможливлення прямого попадання патогенних мікробів у судинне русло або стерильні анатомічні канали (сечові, жовчні тощо) протягом тривалого часу чи у великій кількості. Це може бути при травматичному чи іншого походження порушенні цілості (проникності) стінки судин чи каналу. Особливо часто це спостерігається зараз через запровадження в лікарську практику нових технологій дослідження та інтенсивної терапії, які пов'язані з уведенням у судини та канали катетерів, провідників, голок тощо на тривалий час. Унаслідок порушення правил асептики через ці пристрої мікрофлора потрапляє у внутрішнє середовище організму (в систему кровообігу чи в порожнини каналів). За нормального стану імунітету мікроорганізми та токсини (екзотоксини, ендотоксини мікробних клітин, а також тканинні токсичні речовини змертвілих тканин) знешкоджуються (фагоциту-ються та нейтралізуються), бактеріемія можлива лише епізодично і генералізація інфекції стримується, хоч загальна реакція організму на інтоксикацію та мікроби може бути значною. Цю реакцію відомий патолог І.В. Давидовсь-кий (1960) назвав гнійно-резорбтив-ною лихоманкою. За умови правильного своєчасного лікування місцевого осередку ця реакція оборотна, і явища токсемії зникають в середньому через тиждень. Якщо ж цього не відбувається (за умови правильного лікування), це свідчить про початок сепсису. Патогенез сепсису визначається мікробним чинником, особливостями і локалізацією місцевого осередку (вхідних воріт) і загальною, зокрема імунологічною, реактивністю. Розвиток сепсису, зокрема блискавичного, після незначних пошкоджень (колота рана пальця руки тощо) є незаперечним свідченням значення загальної реактивності, проявом різкого порушення імунітету. Останнє буває наслідком як природжених особливостей хворого (дефекти імунної системи, наприклад агаммаглобуліне-мія), так і переважно набутих під впливом різних хвороб — СНІДу, цукрового діабету, анемії, гіпопротеїнемії, злоякісних пухлин, колагенозів, а також літнього віку, променевої хвороби, стану після видалення селезінки, тяжких гіповітамінозів, а також прийому значних доз імунодепресантів, наприклад кортикостероїдів тощо.
Сприяють розвитку сепсису і багато інших загальних порушень (дегідратація, шок, атеросклероз тощо). Тобто сепсис, як і інші види хірургічної інфекції (і взагалі інфекції), є наслідком складної взаємодії збудника інфекції та реактивних властивостей організму людини. Початкову стадію сепсису (тривалу гнійно-резорбтивну лихоманку) деякі автори називають стадією токсемії. Тривале надходження токсинів, рідше — мікробів, у кров'яне та лімфатичне русла з місцевого осередку, яке маніфестується гнійно-резорбтивною лихоманкою, пригнічує та пошкоджує гуморальні та тканинні механізми захисту — хемотаксис, опсонізацію, комплементарну систему і фагоцитоз, систему Т- та В-лімфоцитів (Ю.І. Зимін, 1988; М.Н. Малиновський і співавт., 1992, та ін.) і призводить за відсутності або недостатності терапевтичного контролю за процесом до генералізації інфекції. Мікроби, фіксуючись та розмножуючись у мікроциркулярному руслі кровообігу, насичують останнє своїми токсинами, спричинюють септицемію (друга стадія сепсису), а також появу в органах та тканинах шляхом осідання в них мікробних емболів нових, вторинних, осередків інфекції у вигляді невеликих абсцесів. Це третя стадія сепсису — сепсис з метастазами, чи септикопіємія. З цих вторинних осередків сепсису у кровообіг надходить додатково велика кількість токсинів та мікробів.
Реактивність організму, зокрема імунологічна,— явище дуже складне. Переважно реакція організму на різні, зокрема токсичні, подразнення може бути середньої або ж нормальної інтенсивності, яку визначають як нормергіч-ну. У разі реакції організму великої інтенсивності, неадекватної силі подразника, її називають гіперергічною реакцією, у разі дуже слабкої інтенсивності — гіпергічною. Як гіперергічна, так і ппергічна реактивність здебільшого притаманні хворим на сепсис. Форми так званого блискавичного сепсису, що розвивається в дуже стислі строки після інвазії інфекційного агента, бувають переважно у осіб з гіперергічною реакцією, тоді як у осіб з підгострим та хронічним сепсисом частіше буває гіпергічний тип реагування.
Вивчення патофізіології сепсису в останні роки засвідчило, що сепсис не є наслідком прямої дії мікробів та їх токсинів на клітини організму. В його патогенезі велику роль відіграє поєднання системних реакцій, зумовлених численними протизапальними медіаторами, утворення яких ініціюють бактерійні ендо- та екзотоксини. Оскільки першопричиною подібної системної запальної реакції організму можуть бути також токсичні продукти змертвілих тканин, що утворюються у разі травми, панкреонекрозу, опіку тощо, сепсис вважають лише окремою формою "синдрому системної запальної відповіді". Якщо цей синдром розвивається внаслідок чітко визначеної інфекції, то його класифікують як сепсис.
Доведено, що особливу роль у ініціюванні системних реакцій організму при сепсисі відіграють полісахариди оболонки грамнегативних мікробів та полісахариди капсули і пептидоглюка-ни грампозитивних бактерій. Вони активізують макрофаги та поліморфно-ядерні лейкоцити, що призводить до посилення імунітету через продукцію цими клітинами численних медіаторів запального процесу — цитокінів. Серед останніх особливо важливими є фактор некрозу пухлин та інтерлейкіни. Цитокіни стимулюють утворення багатьох інших медіаторів запальної дії (вільних кисневих радикалів, оксиду азоту, протеолітичних ферментів, кінінів, продуктів метаболізму арахідонової кислоти — простагландидів, лей-котрієнів, біогенних амінів тощо).
Ланцюг системних реакцій, зумовлених мікробами, їх токсинами та про-тизапальними медіаторами, призводить до розвитку кардинальних симптомів сепсису та його ускладнення в пізні стадії' — септичного шоку та поліорган-ної недостатності (легень, нирок, печінки, кісткового мозку, кишок та ін.). Ураження органів значною мірою пов'язане з переміщенням (транслока-цією) величезної маси мікробів та їх токсинів з кишечнику в судинне русло.
Неконтрольований каскад системних запальних реакцій, багато з яких у контрольованій і негенералізованій формах є складовими фізіологічного захисного механізму організму, змінює призначення цих реакцій (для підвищення імунітету) на протилежне (параліч імунітету). З огляду на такий ефект каскад системних реакцій при сепсисі афористично порівнюють з "аутоканібалізмом" ("септичний аутоканібалізм").
Досягнення у вивченні патогенезу сепсису створюють підґрунтя для розширення арсеналу цілеспрямованих лікувальних засобів. Зокрема, призначають інгібітори різних медіаторів: чинники некрозу пухлин (трентал), вільні радикали, оксид азоту, простагландини, ацетилсаліцилову кислоту, моно-клональні анталейкоцитарні антитіла тощо.
Патологоанатомічні зміни в організмі хворого на сепсис численні, але, на відміну від циклічних інфекцій, неспецифічні. Вони полягають у запально-дистрофічних та некротичних явищах у органах та тканинах хворого. Їх прояв залежить від фази та характеру сепсису. Найбільші зміни виявляються в серці, органах, що багаті на рети-кулоендотеліальну тканину (селезінка, печінка, лімфатичні вузли тощо), та в нирках. Морфологічно переважають явища жирової дистрофії. Серце має такий вигляд, як при серозному міокардиті, рідко — ендокардиті (при стрептококовому та колі-бацилярному сепсисі). У печінці виявляють дрібно-фокусні ділянки некрозу, в нирках — запально-дистрофічно-некротичні зміни в канальцях, іноді пієліт, нефрит. Селезінка значно збільшується, стає м'якою, повнокровною, темно-