СЕЧОГІННІ ЗАСОБИ
При багатьох патологічних станах — хронічній серцевій недостатності, захворюваннях нирок, цирозі печінки тощо-нерідко відбувається затримка води І солей в організмі, що призводить до появи набряків і накопичення рідини в порожнинах тіла, зокрема в черевній (асцит), плевральній. У виникненні набряків провідне значення має збільшення кількості іонів натрію (Na*) в організмі, бо вони с найбільш активними щодо затримки води.
Сечогінні засоби (діуретики) - це лікарські препарати, які сприяють виведенню надлишку іонів Na+ і води з організму, зокрема, зменшені по вмісту рідини в порожнинах тіла. За допомогою сучасних діуретинів легко досягають збільшення сечовиділення (діурез) в 3-4 рази, тобто до 6-8 літрів на добу проти 1,5-2 л у здорових осіб.
Поряд із цим, у зв'язку з виділенням з організму іон і в Ма4" і води, під впливом сечогінних засобів понижується артеріальний тиск, що використовується на практиці для лікування гіпертонічної хвороби. їх включають також у програму лікування гострих інтоксикацій хімічними агентами, бо вони сприяють виведені по отрути з організму. Ці лікарські засоби сосновою форсованого діурезу.
Сечогінні препарати відрізняються за хімічною структурою, механізмом впливу на сечовидільну функцію нирок і на механізми регуляції цього процесу.
Як відомо, функціональною одиницею нирок є нефрон (див. рис.). Він складається Із судинного клубочка і канальцевого апарату, зокрема з проксимальних канальців, петлі Гснле і дистальних канальців. Через стінки судинних клубочків і їх капсулу (капсулу Шумлянського-Боумена) відбувається фільтрація плазми крові. Отриманий фільтрат (первинна сеча) містить у сі компоненти плазми, за винятком високомолекулярних білків. У процесі проходження через канальцевий апарат первинна сеча концентрується за рахунок зворотного всмоктування (реабсорбції) води, електролітів, Інших речовин. Цей процес протікає досить інтенсивно: із 150-170л фільтрату, що утворюється протягом доби, залишається в сечовому міхурі лише 1,5-1,7 л кінцевої сечі, тобто близько 1 %.
Рис. 17. Схема нефрону і локалізація дії діуретиків: 1 - судинний клубочок з капсулою: 2-проксимальний звивистий каналець; 3- низхідна частина петлі Генле; 4 - висхідна частина петлі Генле; 5 - дистальний звивистий канадець; 6- збірна трубка.
Регуляція цієї функції нирок здійснюється нервовою системою, а також гормонам й гіпофіза і кори надниркових залоз. Зокрема, під впливом гіпофізарного антидіуретичного гормону (вазопресину) в збірних трубках нефрону інтенсивно реабсорбується вода. Альдостерон (гормон кори надниркових залоз) стимулює реабсорбцію іонів Na+ і виділення із організму іонів К+.
Інтенсивність утворення сечі визначається кількістю одночасно функціонуючих судинних клубочків, швидкістю реабсорбції в канальцях, величиною осмотичного тиску крові, вмістом білків у плазмі крові, здатних утримувати воду.
Діуретики викликають сечогінний ефект шляхом активного впливу на ці фактори. Більшість діуретичних засобів пригнічує реабсорбцію електроліті в і води, різних органічних речовин із канальців кров, сприяє затримці виділення гідрокарбонатів.
За здатністю гальмувати реабсорбцію Na1 в ниркових канальцях (отже, і за силою дії) діуретики поділяються на такі групи:
1. Сильні (гальмують реабсорбцію на 10-20 %) — фуросемід, етакринова кислота, осмотичні діуретики (маніт) та ін.
2. Середньої сили дії (гальмують реабсобцію на 5-8 %) - дихлотіазид та ін.
3. Слабкі діуретики (гальмують реабсорбцію не більше 3 %} - спіронолактон, триамтерен.
За швидкістю розвитку та тривалістю дії вони поділяються також на три групи:
І. Екстреної дії (маніт, фуросемід, етакринова кислота);
2. Середньої дії (дихлотіазид, триамтерен);
3. Повільної і довгої дії (спіронолактон).
Препарати, що впливають на функцію епітелію ниркових канальців
До цієї групи сечогінних засобів належать сульфонамідні препарати дихлотіазид, фуросемід), кислота етакринова і похідні птеридину (триамтерен). Сюди належать також калійзберігаючі діуретики, але вони розглядаються окремо у зв'язку з особливостями сечогінної дії.
Дихлотіазид (Dichlothiazidum), як і інші препарати, які мають у своїй структурі сульфонамідну групу, проявляє сечогінну дію завдяки пригніченню реабсорбції іонів Na+ і СL+, у меншій мірі –К+ і гідрокарбонату (НСО3). Проявляє також гіпотензивний ефект, звичайно, при наявності підвищеного артеріального тиску. При нецукровому діабеті, навпаки, зменшує діурез.
Діуретичний ефект дихлотіазиду розвивається через 1-2 год і продовжується 10-12 год і більше. Тому призначають його по 0,025-0.05 г( 1-2 таблетки) 1-2 рази на добу під час або після їди протягом 3-5-7 днів підряд, потім роблять перерву на 3-4 дні. Дозування і схема лікування цим препаратом встановлюються індивідуально.
Як діуретичний засіб дихлотіазид застосовується при набряках У хворих із хронічною серцевою недостатністю чи захворюваннями нирок (за винятком тяжких прогресуючих форм). Призначають його і хворим на гіпертонічну хворобу (в поєднанні з іншими гіпотензивними середниками), із токсикозами вагітності (нефропатією набряками, еклампсією), цирозами печінки з явищами портальної гіпертензії. Препарат можна використовувати довго, його ефективність при цьому майже не знижується, зберігається ефективність при ацидозі й алкалозі. Оскільки дихлотіазид знижує внутрішньо-очний тиск, його застосовують при лікуванні глаукоми, звичайно, в поєднанні з проти глаукоматозними засобами.
При тривалому використанні дихлотіазиду у хворих можуть розвинутись гіпокаліємія і гілохлоремічний алкалоз, що проявляються слабістю, нудотою, блюванням, діареєю. Гіпокаліємія частіше виникає у хворих на цироз печінки чи нефроз. Попереджується це ускладнення раціоном, багатим калієм (картопля, морква, абрикоси, родзинки, квасоля, пшоно тощо), а також поєднанням дихлотіазиду з калій-зберігаючими діуретиками. Лікування його проводиться шляхом відміни препарату і призначення калійвмісних засобів (калію хлориду, таблеток "Аспаркам", панангіну). Гіпохлоремічний алкалоз виникає на фоні безсольової дієти, а також у зв'язку з блюванням чи тривалим проносом. Усувається він натрію хлоридом.
Дихлотіазид може сприяти загостренню цукрового діабету, бо викликає гіперглікемію, і загостренню латентної подагри, бо гальмує виділення сечової кислоти з організму.
Протипоказане застосування дихлотіазиду при тяжкій недостатності нирок, ураженнях печінки, тяжких формах цукрового діабету, подагри, вперті місяці вагітності.
Фуросемід (Furosemidum) - один із найсильніших діуретичних засобів. Ефективний як при пероральному, так і пареніеральному застосуванні. Випускається в таблетках по 0,04 г і в ампулах по І мл 2 % розчину.
За механізмом дії на сечовидільну функцію нирок, побічними явищами і протипоказаннями до застосування фуросемід подібний до дихлотіазиду, але діє швидше. Після введення у вену діуретичний ефект з'являється вже через 2-3 хв і триває близько 2-3 год, після прийому всередину —через 20-30 хв і утримується протягом 4-8 год. Значний сечогінний ефект фуросеміду. який швидко настає, дає можливість використовувати Його у невідкладних ситуаціях, наприклад, при набряку легень, набряку мозку, для форсованого діурезу при гострих отруєннях хімічними агентами, що виділяються з організму нирками. Препарат ефективний навіть тоді, коли дія інших діуретиків не проявляється. Подібно до дихлотіазиду, фуросемід також знижу є артеріальний тиск.
Як діуретичний засіб фуросемід застосовують при набряках, які розвиваються в результаті захворювань серцево-судинної системи, печінки, нирок, при набряку легень і мозку будь-якої етіології. Використовують його також для лікування хворих з артеріальною гіпертонією (в комбінації з антигіпертензивними засобами), Ефективність його зростає на фоні дієти, багатої калієм.
Призначають фуросемід у таблетках усередину під час або після їди. Добову дозу препарату не треба ділити на декілька прийомів, тому що при цьому різко зменшується його ефективність. Найбільший сечогінний ефект фуросемід має вперті 3-5 днів прийому. Після зникнення набряків переходять на переривчасте призначення його - через день або 1-2 рази на тиждень. Фуросемід зберігає свою активність в умовах ацидозу й алкалозу. У випадках невідкладної допомоги фуросемід призначають у м'язи або у вену до 1 мл і більше 2 % розчину повторно.
При застосуванні фуросеміду великих дозах можливий розвиток глухоти, яка може бути необоротною. Небезпечність цього ускладнення зростає при запаленні середнього вуха, одночасному призначенні препарату з іншими ототоксичними засобами (стрептоміцином, гентаміцином та ін.).
Rp.: Dichfothiazidi 0,025
D.t.d.N,20 in tabul
S. Пo 1-2 таблетки 1-2 рази на добу після їди.
Rp.: Sol. Furosemidi l% 2ml
D.t.d.N. 10 in ampю
S. По 1 мл внутрішньовенно 1-2 рази на добу.
Калійзберігаючі діуретини
Для профілактики гіпокадліємії, яка може розвинутись при лікуванні хворих дихлотіазидом чи фуросемідом, ці засоби необхідно призначати в комбінації з калійзберігаючими препаратами – триамтереном, спіронолактоном і ін.
Триамтерен (Trimterenum) -препарат, що сприяє затримці іонів К+ в організмі. Його можна використовувати самостійно, але частіше він призначається в поєднанні з іншими діуретиками для посилення їхньої дії і профілактики гіпокаліємії. Призначають по 1-4 капсули (по 0,05 г) на день в один або два прийоми (зранку і в обід).
В окремих хворих у процесі лікування триамтсреном можуть з'явитись нудота, блювання, головний біль, зниження артеріального тиску, помірна гіперглікемія і гіперурикемія. Можлива гіперкаліємія. У таких випадках дозу триамтерепу треба зменшити і приймати його через день.
Спіронолактон (Spironolactonum) також є калійзберігаючим діуретиком. Випускається в таблетках по 0,025 г для прийому всередину по 1-2 таблетки 2-4 рази на день. При досягненні необхідного ефекту дозу зменшують до 1-2 таблеток на добу.