Згодом тонічні судоми охоплюють усі м'язи тулуба. Позаяк м'язи спини сильніші за м'язи передньої поверхні тулуба, під час їх скорочення хворий вигинається дугою, лежить на п'ятках і потилиці. Положення таке дістало назву опістотонусу — opisthotonus. Кінцівки в цей час зігнуті в ліктьових і кульшових суглобах.
Ригідність міжреберних м'язів різко обмежує дихальні рухи грудної клітки, яка стає малорухомою. Коли судомними скороченнями охоплюється діафрагма, може виникнути різке порушення дихання аж до 'асфіксії. Судоми виникають під впливом найменших слухових чи зорових подразнень. Крапля води, що падає з крана, промінь сонця, скрип ліжка — все це може спричинити їх появу. Спочатку судоми рідкі, але у разі прогресування хвороби вони стають щораз частішими і виникають уже спонтанно.
Тривалість незначних судом не перевищує 1 —2 с з інтервалами в кілька годин, середніх — 2—5 с з інтервалами 10—15 хв.
Судоми супроводжуються сильним болем. Вони іноді такі сильні, що призводять до розриву м'язів і перелому кісток.
Через тонічні скорочення м'язів промежини порушуються акти дефекації і сечовиділення.
У деяких випадках тонічні (характеризуються тривалим спазмом) і клонічні (спазм м'язів чергується із їх розслабленням) судоми можуть охоплювати м'язи лише певної ділянки тіла (місцева форма правця).
Притомність при правці збережена, що робить стан хворого ще тяжчим. Знижується артеріальний тиск, з'являються тахікардія і аритмія, зменшується виділення сечі (ояігурія).
Клінічна картина тяжкої форми низхідного правця наростає до 2— 3-го тижня. За сприятливого перебігу всі ці явища поступово затихають: частота і сила судом зменшуються, температура тіла знижується, зменшується тризм, поліпшується ковтання. Судомні скорочення м'язів зникають у такій послідовності, в якій з'явилися: жувальні, мімічні м'язи, м'язи шиї, тулуба, кінцівок.
Кожна з клінічних форм правця має свої особливості. Так, за блискавичної форми симптоми розвиваються швидко, протягом 12—24 год. Захворювання перебігає тяжко, судоми з'являються, часто супроводжуються загрозливою асфіксією. Температура тіла підвищується до 39—40 °С, прискорюється серцебиття. Через 1— 2 доби настає смерть.
У разі гострої форми симптоми захворювання розвиваються протягом 24—48 год (всі симптоми захворювання). Приступи судом повторюються по кілька разів на годину. Часто протягом 4—5 діб хворий помирає.
Повільніше розвивається клініка у разі підгострої форми (інкубаційний період триває 4—6 діб). Симптоми виражені нерізко, судоми з'являються рідко, кілька разів на добу. Решта симптоміввиражена помірно. Частіше захворювання закінчується одужанням.
Хронічний правець буває рідко і характеризується легшим перебігом. При ньому спостерігається обмежене ураження м'язів з локалізацією в ді-лянці поранення.
Розрізняють ще пізній і рецидивний правець. Перший може розвинутися через кілька місяців або й років після одержання хворим травми. Причиною його є активізація латентної інфекції під впливом провокуючих чинників:
травма, оперативне втручання (зокрема, пізнє видалення стороннього тіла).
Причиною рєцидивуючого правця є також активізація латентної інфекції.
Коли наявна класична тріада симптомів (тризм, дисфагія, ригідність потиличних м'язів), діагноз правця не складний. Наявність лише одного з компонентів тріади не є підставою для встановлення діагнозу правця. Тризм може бути проявом стоматологічної патології, а ізольована дисфагія або ригідність м'язів потилиці — наслідком нервово-психічного захворювання.
У цей період лікування, розпочате при типовій клінічній картині, можна вважати запізнілим. Важливо встановити діагноз на ранніх стадіях захворювання. Основною ознакою є симптом підвищеної рефлекторної збудливості. Його можна перевірити, постукуючи кінчиками пальців по привушній ділянці, що супроводжується спазмом м'язів обличчя. Лорін та Епштейн запропонували досліджувати рефлекс жувальних м'язів шляхом постукування по шпателю, покладеному на нижні зуби. У хворих на правець, за відсутності явних клінічних ознак, спостерігаються судомні, тривалі скорочення жувальних м'язів.
До ранніх проявів правця належать також тягнучий біль і посмикування м'язів у ділянці рани, надмірне потовиділення, яке не відповідає температурі тіла, біль у спині.
Діагноз правця підтверджується виявленням у матеріалі некротичних тканин тонких бацил з подібними до барабанних паличок спорами, а такожвиявленням правцевого токсину в культурах при тестах "токсин— антитоксин" у мишей.
Лікування хворих на правець ставить перед собою мету максимального знищення збудника правця, нейтралізації токсину, який циркулює в крові, забезпечення вільного проходження дихальних шляхів, пригнічення рефлекторної збудливості посмугованих м'язів, а також запобігання ускладненням.
Тому лікування правця повинно проводитися у таких напрямках:
1) специфічна терапія; 2) протису-домна терапія; 3) поліпшення загального стану, корекція білкового, водно-електролітного балансу та кислотно-основного стану; 4) хірургічне лікування; 5) допоміжні засоби.
Специфічна терапія включає використання протиправцевої сироватки (ППС). Доза сироватки для дорослих становить 100 000—150 000 АО, для дітей — 20 000—80 000 АО, для новонароджених — 10 000—20 000 АО. Перед уведенням лікувальної дози проводять внутрішньошкірну і підшкірну проби за Безредком. Спочатку вводять 0,1 мл розведеної (1:100) сироватки внутрішньошкірно, через 20 хв — 0,1 мл нерозведеної сироватки підшкірно. За негативного результату (діаметр папули не перевищує 0,9 см) решту підігрітої сироватки вводять внутрішньом'язово і внутрішньовенне. Половину дози сироватки вводять внутршшьовенно крапельне (розводять у ізотонічному розчині натрію хлориду у співвідношенні 1:10), другу половину — одномоментно внутрішньом'язово.
Сироватку вводять 2—3 доби підряд, поступово зменшуючи дозу. Курсова доза сироватки — 200 000— 350 000 АО. Сьогодні за кордоном деякі автори відмовляються від введення сироватки через ризик надчутливості, можливі алергічні реакції аж до анафілактичного шоку.
Треба пам'ятати, що сироватка ефективна як профілактичний засіб, бо вона нейтралізує лише токсин, що вільно циркулює в крові. На фіксований нервовою тканиною токсин жоден із сучасних препаратів не діє. Тому сироватку треба вводити у перші 2—3 доби.
Специфічна терапія включає і внутрішньовенне введення не менше як 10 000 ОД людського правцевого іму-ноглобуліну, розбавленого ізотонічним розчином натрію хлориду.
У літературі вказується на сприятливий лікувальний ефект гомологічного антитоксину, тобто сироватки крові, одержаної від імунізованих або гіперімунізованих анатоксином донорів. Введення антитоксину треба поєднувати з антибіотикотерапією (внутрішньом'язово або внутрішньовенне) та ректальним уведенням у вигляді свічок 1 г метронідазолу через кожні 8 год, що знищує всі живі мікроорганізми та запобігає подальшому виробленню токсину.
Важливе місце в комплексному лікуванні правця займає активна про-тисудомна терапія. При легких формах захворювання з інкубаційним періодом понад 2 тиж, рідкими приступами судом добрий терапевтичний ефект дають уведення нейроплегічних препаратів, 25 % розчину магнію сульфату (20—30 мл внутрішньом'язово), застосування хлоралгідратових клізм. З нейроплегічних препаратів використовують аміназин, який справляє заспокійливий, протисудомний, аналгезуючий вплив (4 мл 2,5 % розчину 4—5 разів на добу внутрішньом'язово).
При середньому ступені тяжкості правця з частими сильними судомами, розладами дихання показано введення великих доз нейроплегічних (50 мг аміназину через 6 год), анти-гістамінних (димедрол, супрастин) препаратів у поєднанні з наркотичними засобами або хлоралгідратовими клізмами.
У разі тяжкого перебігу правця, вираженого порушення дихання, яке загрожує асфіксією, частими болючими судомами застосовують міорелак-санти і проводять штучну вентиляцію легень. Хворого інтубують, вводять йому міорелаксанти, підключають доапарата для штучної вентиляції легень і здійснюють поверхневий наркоз закисом азоту. Якщо треба продовжувати таку терапію тривалий час, виконують трахеостомію. При цьому використовують міорелаксанти антидеполя-ризуючої дії (тубарин, тубокура-рин). Штучна вентиляція легень може проводитися тривалий час (іноді до 14 діб).
З метою корекції білкового, водно-електролітного балансу та кислотно-основного стану проводять коригуючу інфузійну терапію.
Хірургічне лікування правця полягає у широкому розкритті рани (особливо за сліпого поранення), вирізуванні некротизованих тканин, видаленні сторонніх тіл (уламки, скалки дерева, клапті одягу тощо), забезпеченні доброго відтоку ранового секрету, місцевому введенні антибіотиків. Рану ретельно промивають перекисом водню і пухко тампонують. За значних уражень кінцівки з масивним розчавленням тканин показана ампутація.
Певну роль у лікуванні правця відіграють гіпербарична оксигенація та антибіотикотерапія. Треба пам'ятати, що більшість бактероїдних мікроорганізмів стійкі до антибіотиків, а результатів посіву часто треба чекати кілька діб. У такому разі показані антибіотики широкого спектра дії (хло-рамфенікол, метронідазол).
Хворий на правець вимагає за собою особливого догляду. Передусім він повинен бути поміщений в ізольовану, затемнену і тиху кімнату, аби уникнути будь-яких подразників. Для догляду за хворим виділяється спеціальний середній і молодший медперсонал, який працює під керівництвом лікаря.
Велика увага повинна бути приділена харчуванню хворого (їжа має бути висококалорійною, вітамінізованою, з великою кількістю рідини). У разі тризму хворого треба годувати рідкою їжею через поїльник з гумовим наконечником або через назогастральний зонд.