1.2. Діагностика передпухлинних та пухлинних процесів шийки матки.
Існує точка зору. що рак шийки матки – це захворювання. якому можна запобігти або виявити на початковій стадії [3].
Одним з основних принципів клінічної онкології є розпізнавання фонових та передракових захворювань, а також рання діагностика злоякісних процесів. Достовірність діагностики багато в чому залежить від того, наскільки орган доступний для безпосереднього та інструментального дослідження. Шийка матки доступна усесторонньому дослідженню [6].
Незважаючи на те, що злоякісні пухлини шийки матки доступні для візуального контролю, приблизно 70% хворих поступають в стаціонари з ІІ та ІІІ стадією пухлинного процесу. Ракові хворі, які звертаються за допомогою, досить часто проходять недостатньо повне, не завжди диференційоване клінічне обстеження [9].
В даний час розроблені високоінформативні методи дослідження шийки матки, які можуть бути застосовані в умовах поліклініки та в стаціонарі. За останні декілька десятиріч підхід до діагностики раку шийки матки значно змінився. В 40-і роки основним було пасивне виявлення цього захворювання при зверненні хворих зі скаргами. Діагностика раку ґрунтувалася частіше за все на оцінці скарг та результатах гінекологічного огляду, і цього було досить для встановлення діагнозу процесу пізніх стадій хвороби. В даний принциповою установкою є розпізнавання початкових форм раку та захворювань, що йому передують. Для діагностики ранньої онкологічної патології застосовують комплексне обстеження з використанням сучасних методів, які дозволяють охарактеризувати патологічний процес на тканинному та на клітинному рівнях, а також на рівнях функціональних та обмінних порушень. В даний час ведеться активне виявлення хворих серед жінок, які вважають себе здоровими [6].
Система обстеження здорового жіночого населення повинна включати два етапи.
Для виявлення хворих раком шийки матки на першому етапі оцінюються анамнестичні дані, проводиться загальний огляд та завір матеріалу з різних ділянок шийки матки для цитологічного дослідження. На підставі клініко-цитологічних даних відбираються жінки, які підлягають поглибленому дослідженню.
Поглиблене дослідження включає три групи методів і проводиться хворим з наявністю ознак раку шийки матки або при його очевидному клінічному проявленні. В першу з них входять загальноклінічні методи, які дозволяють оцінити загальний стан хворої і визначити пораження екто- або ендроцервіксу; до другої – методи, за допомогою яких можна диференціювати злоякісну пухлину шийки матки з захворюваннями іншої природи. Третю групу складають методи, які застосовуються у хворих з доведеним діагнозом раку шийки матки. Вони передбачають уточнення ступеня розповсюдження пухлинного процесу [26].
Для раннього розпізнавання раку шийки матки не потрібно принципово нових методів, так як поєднання клінічного, ендоскопічного (компоскопія, кольпомікроскопія) та морфологічного (цитологічне і гістологічне) досліджень дозволяє вирішити всі діагностичні проблеми [3].
Діагностика всякого захворювання, в тому числі раку шийки матки, починається з вивчення анамнезу та скарг. Для початкових етапів раку шийки матки анамнестичні дані мають розглядатися індивідуально з позицій онкологічного ризику.
Одним з етапів об’єктивного дослідження хворої в розпізнаванні раннього раку шийки матки є гінекологічний огляд [31]. За допомогою огляду стає можливим уточнення локалізації пухлини, особливості її місцевого розповсюдження, визначення анатомічної форми пухлини. Орієнтовні дані про епітелій шийки матки вдається отримати за допомогою проби Шиллера (забарвлювання шийки матки розчином Люголя). При її використанні в ряді випадків виявляються йоднегативні ділянки епітелію, що служить основою для більш ретельного кольпоскопічного і цитологічного дослідження [37].
Виявити патологічні зміни на шийці матки, які не розрізнені неозброєним оком, допомагають кольпоскопія і кольпомікроскопія. Головне їх призначення складається в виявленні передракових захворювань та ранніх стадій раку зовнішніх органів і шийки матки.
Одним з найбільш доступних високоінформативних методів дослідження шийки матки є кольпоскопія. Вона дозволяє виявити й конкретизувати зміни епітеліального покриву шийки матки; чітко відмежувати вогнище ураження від незміненої слизової оболонки; здійснити прицільне взяття мазків та прицільну біопсію, що значно підвищує точність цитологічного і гістологічного дослідження [9].
Перевагою кольпомікроскопії перед кольпоскопією є можливість спостерігати в шийці матки мікроскопічну структуру епітеліальних клітин в нормі і при різних патологічних процесах [29].
Широке визнання в діагностиці раку шийки матки знайшов цитологічний метод – мікроскопічне дослідження матеріалу з шийки матки, в якому можуть знаходитися атипові клітини і групи клітин злоякісної пухлини [33].
В останні роки значно змінилися погляди на роль різних діагностичних методів розпізнавання раку шийки матки. Кольпоскопія і цитологічне дослідження мазків з шийки матки, рекомендовані А.І. Серебровим як додаткові методи при діагностиці раннього раку, є обов’язковими, так як забезпечують одержання об’єктивної інформації на тканинному і клітинному рівнях [31].
Розробка проблеми раку шийки матки неможлива без застосування гістологічного методу, який дозволяє прослідкувати злоякісну трансформацію епітеліального пласта та судити про його взаємовідносини з підлеглою тканиною. За допомогою цього методу не тільки вирішують практичні питання диференційованої діагностики, але також досліджують закономірності розвитку злоякісних пухлин.
Для вивчення гістогенезу раку шийки матки та передракових станів в даний час використовують не тільки світлооптичну мікроскопію, але також методи електронної мікроскопії, які дозволяють вивчати ультраструктури клітин та міжклітинні взаємовідносини в процесі злоякісної трансформації [9].
Цінним джерелом додаткової інформації при обстеженні хворих раком шийки матки служить метод контактної бета-радіометрії. Він ґрунтується на здатності радіоактивного фосфору включатися в клітини злоякісних новоутворень в більшій кількості в порівнянні з концентрацією його в симетричній вогнищу ураження ділянці нормальної тканини, в якій накопичення ізотопу приймається за 100%. Виявлення ділянок тканини шийки матки з підвищеним накопиченням радіоактивного фосфору створює сприятливі умови для виконання прицільної біопсії [37].
Новим перспективним напрямком в розробці діагностичних методів є вивчення гістохімічних особливостей покривного епітелію шийки матки на ранніх етапах малігнизації. Ці дослідження дозволяють одержати уявлення про метаболічні зміни в тканинах, які відбуваються в процесі злоякісної трансформації [6].
РШМ – перша злоякісна пухлина, виникнення інвазивних форм якої може бути попереджено в найближчі роки. Для цього не потрібно нових відкриттів, так як застосування випробуваних методів морфологічної і ендоскопічної діагностики вирішує основні діагностичні проблеми [2].
Цінність діагностичних методик визначається можливістю їх широкого використання в повсякденній практиці. В даний час найбільш доступні високоінформативні методи дослідження – кольпоскопічний, гістологічний та цитологічний. Комплексне застосування цих методів дозволяє диференціювати початкові етапи малігнизації й поставити правильний діагноз у 94% хворих [6].
В світовій практиці поворотним пунктом в рішенні проблеми раку шийки матки стало упровадження масових цитологічних обстежень шийки матки – цитологічного скринінгу [18].
В 1989 році сповнилося 40 років від початку здійснення програми цитологічного скринінгу рака шийки матки (РШМ), яка вперше почала проводитися в канадській провінції Британська Колумбія.
Теоретичні обґрунтування цитологічного скринінгу РШМ прості. Було показано, що цитологічний метод дослідження є досить чутливим методом діагностики передраку (дисплазій) і початкового передклінічного РШМ. Отже, якщо за допомогою цитологічного методу обстежувати всіх жінок, то можливо виявити хворих з передраком і початковими стадіями раку, які добре підлягають лікуванню, і таким чином попередити розвиток у цих жінок інвазивного РШМ.
Цитологічний скринінг РШМ почав швидко розповсюджуватися в різних країнах: в 50-х роках – в США, в Китаї, з початку 60-х років – в Японії, Фінляндії, Швеції, Ісландії, з початку 70-х років – в тоді ще ГДР, ФРГ, в Бразилії і інших країнах [28].
В нашій країні широке упровадження скринінгу РШМ почалось тільки в 1978-1979 роках.
Система скринінгу і доінвазивних та мікроінвазивних форм РШМ, яка існує нині в Україні, опирається на оглядові кабінети у жіночих консультацій, поліклініках, амбулаторіях, фельдшерсько-акушерських пунктах. Хоч теоретично вказана система повинна б працювати злагоджено та ефективно, на практиці бачимо, що ситуація РШМ в Україні, на жаль суттєво гірша порівняно з розвинутими державами Заходу [17].
Про ефективність цитологічного скринінгу говорить порівняння скринінгових програм, які проводяться в північних країнах. Всі північні країни: Фінляндія, Швеція, Ісландія, Данія, за виключенням Норвегії, - ввели програми скринінгу, які охопили всю країну або, по крайній мірі, значну частину жіночого населення. В країнах, де скринінг проводиться активно, захворюваність та смертність в РШМ суттєво знизилась, в Норвегії ж таке зниження не було відмічено. Особливо показникові дані про зміну смертності від РШМ в цих країнах. В Ісландії, де загальнонаціональні програми охоплювали майже всі вікові групи (29-59 років) і охоплення жінок скринінгом наближувалося до 100%, смертність від РШМ знизилася за 20-річний період на 80%, в Фінляндії і Швеції, де охоплення жінок скринінгом було також дуже високим – на 50% та 34% відповідно. В Данії приблизно 40% населення були охоплені скринінгом, і смертність від РШМ знизилась на 25%. В той же час в Норвегії, де тільки 5% населення підлягало скринінгу, смертність від РШМ знизилась лишень на 10% [36].