Дослідження А.Н. Мельника, Н.А. Бувельцовой показали рівнозначну діагностичну цінність фазово-контрастної або люмінесцентної мікроскопії і оцінки мазків, забарвлених по Романовському-Гімзу, Папаніколау. На практиці ж перевагу надають першим двом методам, так як на їх проведення іде лиш кілька хвилин, а на дослідження з фарбуванням 40-60 хвилин [9].
Цитологічна діагностика включає етапів, на кожному з яких оцінюються різноманітні відомості клінічного характеру, особливості одержання матеріалу, макроскопічні дані про об’єкт вивчення, мікроскопічна картина при малому та великому збільшенні мікроскопа, відомості про цитоморфологію нативних, звичайно пофарбованих клітин [24].
Діагностика раку цитологічним методом ґрунтується на оцінці величини форми, структури та кольору клітин пухлини [8].
При мікроскопії препаратів враховують 4 головних цитоморфологічних критерії:
- клітинний (форма і величина клітин, ядер, ядерець, ядерно-цитоплазматичний і ядерцево-ядерний індекс, зафарбованість, цілість ядра та цитоплазми);
- структурний (розміщення клітин відокремлене, а також у вигляді пластів та структур, які нагадують залози, сосочки тяжі, колбочки, пучки);
- фон цитологічного препарату.
Морфологічні ознаки малігнізації клітин хоча і неспецифічні, але відрізняються від ознак їх нормальних прототипів й інших клітин непухлинної природи [12].
Проліферативні зміни встановлюють по значному збільшенню розмірів клітин і ядер, збільшенню ядерець без ознак атипії.
Атипія ядер – це симптомокомплекс змін, до яких належать збільшення ядер, що обумовлює диспропорцію розмірів ядра та цитоплазми, неправильна форма ядер, нерівний контур оболонки, багатоядерність, нерівномірне розміщення хроматину. Описані ознаки Папаніколау вивчив як “дискаріоз” і вважав, що вони патогномонічні для ранні етапів злоякісного процесу. В даний час встановлено, що дискаріоз клітин вазально-паравазального та поверхневого шарів найчастіше зустрічається при передінвазивному та мікроінвазивному раці, але може постерігатися також при важкій дисплазії. Якщо симптомокомплекс ознак неповний, то його можна виявити не тільки на ранніх етапах малігнізації, але й при запаленні.
Поняття “атипія клітин” включає зміни форми клітин, які можуть бути досить давніми і для поверхневих та проміжних клітин – ракетоподібна, витягнута, для вазально-паравазальних клітин – овальна й полігональна. В симптомокомплекс атипії клітин входять також гіперхроматоз і поліморфізм ядер, нерівність контуру ядер й порушення ядерно-цитоплазматичного співвідношення, ексцентричне розміщення ядер, нерівномірний розподіл хроматину [69].
Оскільки при цитологічному аналізі неможливо визначити ознаки інфільтративного росту, а структурні взаємовідносини пухлинних клітин з стромою та підлеглою тканиною лишаються невизначеними, то це обмежує діагностичні можливості аналізу. Однак цей метод за короткий період часу (20-25 років) одержав визнання в медицині, особливо в онкологічній практиці, завдяки наступному: можливості розпізнавання раку в початковій (преклінічій) стадії; доступності, безболісності, безпечності одержання матеріалу; можливості неодноразового дослідження в динаміці вогнища пораження, яке або підлягає, або не підлягає лікуванню; можливості вивчення клітин в різних положеннях та проекціях, різними методами мікроскопії; швидкій установці діагнозу; придатності методу для виконання цитохімічних реакцій; хорошими результатами діагностики, близькими до даних гістологічного дослідження; простому обладнанню лабораторії та можливості організації похідної лабораторії [12].
Метод використовується для виявлення індивідуальної чуттєвості злоякісної пухлини до хіміопрепаратів, вибору відповідних лікарських препаратів, для прогнозування перебігу хвороби. Цитологічний контроль за хворими з передраковими змінами (дисплазія) шийки матки позволяє від надлишкового радикалізму в лікувальній практиці, дозволяє визначити швидкість перетворення дисплазії в ракову пухлину [23].
Достовірність цитологічної діагностики раку шийки матки не залежно від стадії захворювання складає 89,7 – 96,3% [6].
Цитологічний метод в загальному задовольняє потреби, що представлені до способів масового обстеження населення [5].
Цінність цитологічного методу в протираковій боротьбі полягає в тому, що він дозволяє виявити початкові етапи малігнизації до появи візуальних змін шийки матки й тим самим сприяє ранньому виявленню злоякісного процесу [6].
Завдяки високій інформативності, простоті, легкості та безпечності одержання матеріалу цитологічне дослідження широко застосовується в системі масових профілактичних оглядів та зарекомендувало себе як незамінний метод пошуку хворих передраком й з початковими формами раку шийки матки серед практично здорового населення [1].
Підвищення виявляємості раку шийки матки при профілактичних оглядах досягнуто в результаті використання методу цитологічного дослідження. Виявлення раку при масовому цитологічному дослідженні вагінальних мазків складає в середньому 3-4 випадки на 1000 жінок. Щорічний систематичний контроль забезпечує зменшення кількості хворих раком. Цитологічне обстеження жінок не тільки призводить до зменшення кількості виявлених хворих, але й змінює співвідношення інвазивних та передінвазивних форм раку на користь останніх [12].
1.5. Морфологічні особливості онкологічної патології шийки матки
Як показують багаточисельні клінічні спостереження, виникненню і розвитку раку шийки матки передують патологічні процеси, які можна виявити візуально або за допомогою спеціальних методів дослідження. Тільки у 2-11% хворих рак виникає в незмінених тканинах.
Для розуміння сутності основних патологічних процесів необхідно уявити собі структуру нормальної слизової оболонки вагінальної частини шийки матки та цервікального каналу [31].
В нормі слизова оболонка шийки складається з покривного епітелію і строми. Плоский багатошаровий епітелій вагінальної частини шийки матки у жінок репродуктивного віку є високо диференційованою тканиною, яка має складну будову та функціональні особливості. Епітелій, який покриває шийку матки складається з 4-х шарів: поверхневого, проміжного, парабазального, найбільш глибокого – базального.
Поверхневі клітини представлені елементами полігональної форми з чіткими контурами. Діаметр клітини від 35 до 50 мкм., протоплазма іноді з підверненими краями. Ядра маленькі, розміщені центрально, темного кольору, внаслідок великого вмісту хроматина, часто пікнотичні. Клітини цього шару проявляють тенденцію до ороговівання й легко піддаються десквамації.
Проміжні клітини округлої, овальної або лад’євидної форми, трохи менші в порівнянні з поверхневими (діаметр 20-35 мкм.), цитоплазма більш глибоких шарів фарбується базофільно. Ядра більш великі в порівняні з поверхневими клітинами. В ядрах іноді можливо виявити ядерця. Клітини розміщуються поодиноко, рідше одношаровими пластами.
Парабазальні клітини круглі, з контурами досить чіткими, діаметром від 15 до 18 мкм., в мазках вони зустрічаються в пре- та постменопаузальному періодах життя жінки. Цитоплазма у вигляді вузької кайми, базофільна, фарбується інтенсивно. Ядра розміщені центрально, клітини лежать вільно й дуже рідко у вигляді скупчень.
Базальні клітини – це дрібні, круглі, іноді продовгуваті, незрілі епітеліальні клітини, які розміщуються на базальній мембрані. Діаметр їх від 15 до 20 мкм. Ядра великі, фарбуються інтенсивно, цитоплазма у вигляді вузького обідка, різко вазофільна. Базальні та парабазальні клітини не слід розмежовувати, так як при диференціальній діагностиці це немає суттєвого значення.
Співвідношення епітеліальних клітин може змінюватися в залежності від віку, фази менструального циклу. Для жінок в пре- і постменопаузальному періодах характерно виявлення клітин проміжного, парабазального і базального шарів. В мазках можуть також виявлятися і лусочки плоского епітелію, еритроцити, поодинокі нейтрофільні лейкоцити. Іноді виявляються епітеліальні клітини верхніх відділів статевої системи (ендометрію, маткових труб), різноманітна бактеріальна флора, сперматозоїди.
Циліндричний епітелій каналу шийки матки зустрічається дуже часто в мазках, взятих з каналу шийки матки. В мазках циліндричний епітелій розміщується у вигляді окремих круглих клітин, групами або комплексами. Цитологічна картина епітелію залежить від проекції клітин в мазку. При бічній проекції клітини епітелію каналу шийки матки нагадують палісад, мають неправильну чотирикутну форму злегка заокругленими кутами. Ядро базофільно, круглої або овальної форми. Цитоплазма у вигляді тонкого обідка знаходиться біля основи клітини. При розгляді одношарового пласта зверху або знизу ці клітини нагадують торцеву мостову або бджолині стільники, тісно прилягають одна до одної, мають шестикутну форму. В центрі клітини знаходиться ядро [32].
При вивченні етапів малігнізації епітелію шийки матки доцільно використовувати класифікацію в основу якої покладені клініко-морфологічні ознаки [31].
Запропонована наступна клініко-морфологічна класифікацію патологічних процесів шийки матки.
I. Фонові процеси: псевдоерозія, лейкоплакія, поліп, плоскі кандіоломи.
II. Передраковий процес – дисплазія: слабка, помірна, важка.
III. Передінвазивний рак (ca in situ, внутрішньоепітеліальний рак).
IV. Мікроінвазивний рак.
V. Інвазивний рак: плоскоклітинний ороговіваючий, плоскоклітинний неороговіваючий, аденокарцінома, диморфний залозисто-плоскоклітинний, низькодиференційований [19].