В даний час розрізняють дві групи передпухлинних станів шийки матки: фонові захворювання, які сприяють розвиткові раку і передракові, які в значній кількості випадків переходять в рак та передують його розвиткові [25].
Патологічні процеси шийки матки Е.В. Коханевич, І.А. Яковлева і Б.Г. Кокуте ділять на фонові, передракові й рак. Фонові процеси поділяють на гіперпластичні, пов’язані з гормональними порушеннями (ендоцервікоз, поліп, папілома, проста лейкоплакія, ендометріоз), запального характеру (справжні ерозії, гострий і хронічний цервіцит різної етіології) і посттравматичні (розрив, ектропіон, рубцеві зміни).
До перерахованих процесів відносять дисплазію (легка, помірна, важка форми), яка виникає на незміненій шийці матки або в області фонових процесів, лейкоплакію з явищами атипії клітин, еритроплакію, аденоматоз [7].
Більшість авторів підтримують концепцію про те, що процес малігнизації епітелію шийки матки проходить скрізь наступні послідовні стадії: дисплазія, рак in situ, інвазивний рак. Разом з тим є дані про безпосередній перехід дисплазії в інвазивний рак, минаючи рак in situ [40].
Клінічний досвід показує, що дисплазія – динамічний процес. Вона може регресувати, прогресувати або залишатися довготривалий час без динаміки. Повна її регресія спостерігається приблизно в 6% випадків, перехід помірної дисплазії в важку або в передінвазивний рак – в 31%, важкої дисплазії в передінвазивний рак – в 39,6% [9].
Про безпосередній зв’язок диплазії із злоякісним процесом свідчить виявлення ділянок дисплазії поряд з вогнищами передінвазивного раку. І.А. Яковлева і Б.Г. Кукуте виявили поєднання передінвазивного раку з дисплазією у 85% хворих. О.Ф. Чепик у 91,1% хворих виявив ділянки дисплазії різного ступеню між вогнищами передінвазивного раку і незміненим плоским епітелієм [6].
Відмічений факт наявності латентного періоду, соізмиримого роками, на протязі якого дисплазія переходить в передінвазивний або в інвазивний рак. Це забезпечує можливість профілактики останнього шляхом активного виявлення дисплазії при масових цитологічних обстеженнях і її лікування [9].
ІІ. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ
2.1. Умови, об’єкти і методика експерименту.
Проведені дослідження мали на меті вивчення ефективності цитологічного методу дослідження в діагностиці передракових захворюваньі раку шийки матки.
Дослідження проводились в цитологічній лабораторії Коломийського онкологічного диспансеру.
В роботі в якості об’єкту виступала група хворих передраковими захворюваннями і раком шийки матки, у яких були взяті мазки з цервікального каналу і шийки матки для цитологічної діагностики.
Мазки були взяті за загальноприйнятою методикою при гінекологічному огляді. Після фіксації шляхом висушування на повітрі мазки забарвлювали за Романовським – Гімзою та вивчали їх за допомогою мікроскопу “Біолам”.
При вивченні мазка основна увага приділялась виясненню гістогенетичної приналежності виявлених клітинних елементів, оцінці ступеню відхилення в їх структурі від нормальних прототипів і визначенню характеру патологічного процесу. При дослідженні виявлені клітини співставлялися з їх варіантом в нормі, а також при різних патологічних процесах.
При дослідженні цитологічних препаратів мікроскопічним методом з фонових процесів було виявлено:
· запальний процес (В мазках багато поліморфноядерних лейкоцитів. При трихомонадному запаленні спостерігали трихомонади, при грибкових інфекціях – міцелій грибка. При запаленні, особливо трихомонадної природи, часто вивлялися зміни епітеліальних клітин багатошарового плоского епітелію, що виражались у збільшенні ядер.);
· ендоцервікоз (В цитологічних препаратах хворих ендоцервікозом, нараду з лейкоцитами, плоским епітелієм, виявлялися клітини циліндричного епітелію. В цитограмах виявлена проліферація клітин плоского і циліндричного епітелію.);
· лейкоплакія, проста форма (В мазках при даній формі лейкоплакії відмічалася значна кількість клітин багатошарового плоского епітелію, які розміщені групами та поодиноко. Переважно всі клітини – без’ядерні.);
· легка дисплазія (В мазках при дисплазії легкого ступеню спостерігалася гіперплазія клітин базального і парабазального шарів, клітинних і ядерний поліморфізм, збільшення мітотичної активності. Такі зміни були характерні для глибоких шарів багатошарового плоского епітелію, клітини проміжного та функціонального шарів лишалися без змін.);
· помірна дисплазія (В мазках при помірній дисплазії поражена частина епітелію була представлена клітинами витягнутими, овальними, щільно прилягаючими одна до одної. Порушено ядерно-цитоплазматичне співвідношення. Ядра круглі, витягнуті або овальні, гіперхромні. Спостерігалися мітози, в тому числі й патологічні. Цитологічно в мазках виявлялися клітини типу базальних, парабазальних і проміжних шарів. Характерний ядерно-цитоплазматичний зсув: збільшення ядра, груба структура хроматину. Цитоплазма слабо базофільна, добре виражена. Поряд із зміненими клітинами в мазках зустрічалися клітини без змін, тобто характерні для проміжного та функціонального шарів.);
· важка дисплазія (В мазках спостерігалася значна кількість клітин базального та парабазального іноді проміжного шарів, які утворювали комплекси. Відмічався виражений поліморфізм ядра. Спостерігався значний ядерно-цитоплазматичний зсув. Ядра поліморфні, контури їх іноді нерівні, хроматин грубий. Ядерця в ядрах зустрічалися рідко. Виявлялися двохядерні клітини. В мазках іноді можна було бачити гігантські клітини з великим яром. Цитоплазма клітини вакуолізована. Форма окремих клітин неправильна. Але відмічалася однотипність змін ядра та цитоплазми в багатьох клітинах. Клітини зберігали чіткі межі і їх можна було диференціювати по належності до того чи іншого шару багатошарового плоского епітелію.);
· лейкоплакія з атипією (Цитологічно в мазках спостерігались без’ядерні клітини багатошарового плоского епітелію. Серед клітин поверхневого шару епітелію зустрічалися окремі атипові клітини).
При дослідженні цитологічних препаратів мікроскопічним методом з ракових процесів було виявлено:
· передінвазивний рак шийки матки (В цитограмі при предінвазивному раці містилися нормальні клітини багатошарового плоского епітелію, клітини характерні для дисплазії і клітини з морфологічними ознаками злоякісності. Останні небагаточисельні, розміщені поодиноко або утворювали невеликі групи з 2-3 клітин. Морфологічно клітини різноманітні. Ядра їх різко збільшені, спостерігався виражений зсув ядерно-цитоплазматичного співвідношення. Контури ядер нерівні, структура хроматина глибчата. В мазках атипових клітин було менше, ніж при інвазивному раці, переважали клітини, зміни яких характерні для дисплазії.);
· інвазивний рак шийки матки (При ороговіваючому плоскоклітинному раці клітини великі, різноманітні за формою: круглі, овальні, стрічкоподібні, веретеновидні, булавовидні. Ядерно-цитоплазматичне співвідношення змінено за рахунок збільшення ядра. Контур цитоплазми нерівний. Ядра круглі, великі, іноді досягали гігантської величини, розміщені, як правило, в центрі клітин. Поліморфізм ядер нерізко виражений. Хроматин крупноглибчатий або крупнозернистий, ядерця зустрічалися рідко. Цитоплазма фарбувалася в сіро-блакитний колір, іноді вона була прозорою. скловидною або вакуолізованою. В неороговіваючому плоскоклітинному раці клітини овальної або округлої форми з рівним контуром.Ядерно-цитоплазматичне співвідношення різко змінено за рахунок збільшення ядра. Ядра різко поліморфні. Форма їх округла, овальна, бобовидна, трикутна. Хроматин дрібнозернистий. Характерні ознаки: нормо- і гіперхромія ядер, наявність 1-3 ядерець, цитоплазма у вигляді вузького обідка.
Для підтвердження цитологічного висновку користувались даними гістологічного дослідження.
ІІІ. РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
3.1. Цитологічне дослідження хворих дисплазіями шийки матки різного ступеню важкості.
Експериментальні дані, а також клінічні й морфологічні дані говорять про те, що немає раку без передракових процесів. В шийці матки інвазивному раку також передують передракові процеси, серед яких одне з найперших місць займають різні види дисплазій, котрі не мають певних клінічних ознак. Багато авторів підтримують концепцію про те, що процес малігнізації епітелію шийки матки проходить через наступні послідовні стадії: дисплазія, передінвазивний рак, інвазивний рак [40].
Дисплазію розглядають як самий ранній етап малігнізації плоского багатошарового епітелію шийки матки, який закономірно переходить в передінвазивний рак. В залежності від ступеню клітинної атипії і будови епітелію в класифікації є три типи дисплазії – легка, помірна, важка. Частота злоякісного переродження залежить від ступеню дисплазії: найбільш часто воно спостерігається при важких дисплазіях [6].
Велике значення для характеристики патологічного процесу, а також диференціальної діагностики дисплазій має цитологічне дослідження шийки матки і мазків з шийки матки і цервікального каналу шийки матки.
Таблиця 1.
Дані цитологічного дослідження у хворих з дисплазією.
| Цитологічне заключення | Кількість хворих | З них з дисплазією різного ступеню | |||
| абс. число | % | лекга | помірна | важка | |
| Без особливостей | 8 | 9,1 | 1 | 6 | 3 |
| Запалення | 4 | 4,6 | 1 | 2 | 1 |
| Ендоцервікоз | 13 | 14,8 | 3 | 5 | 5 |
| Лейкоплакія | 11 | 12,5 | 6 | 3 | 2 |
| Легка дисплазія | 8 | 9,1 | 1 | 6 | 1 |
| Помірна дисплазія | 9 | 10,2 | 1 | 6 | 4 |
| Важка дисплазія | 11 | 12,5 | - | 6 | 5 |
| Лейкоплакія з атипією клітин | 6 | 6,8 | - | - | 6 |
| Цитограма початкових форм раку | 9 | 10,2 | - | 1 | 8 |
| Плоскоклітинний рак | 9 | 10,2 | 1 | 1 | 7 |
| Всього | 88 | 100,0 | 14 | 32 | 42 |
Цитологічне дослідження поверхневого зішкрібу з шийки матки і цервікального каналу шийки матки проведено у 88 хворих дисплазією шийки матки різного ступеню важкості: у 14 хворих була легка дисплазія, у 52 – помірна дисплазія і у 42 – важка дисплазія.