І етап — чинники, які справляють вплив на оптимальну ціну медикаменту:
— вартість, транспортні витрати, контакти й пряме дистриб'ютерське представництво, пропозиції, система знижок;
II етап — витрати, що не пов'язані із застосуванням та приготуванням:
— робоча сила, фармацевтична технологія (канюлі);
— інвентарні витрати;
— вторинні фармацевтичні функції (клінічний сервіс);
— моніторинг хворого і спостереження;
— спосіб уведення (усередину — перорально, внутрішньом'язово, внутрішньовенно, крапельне тощо);
— лікарська форма (таблетки, ін'єкції, мазі тощо).
III етап — затрати на моніторинг: .— концентрації антибіотиків;
— мінімальна токсичність (лабораторні тести та консультації спеціалістів).
IV етап — побічна дія фармзасобу, що викликана впливом відповідного антибіотика.
V етап включає збільшення витрат унаслідок суб-оптимальної ефективності, викликаної, наприклад:
а) відстроченим досягненням терапевтичних концентрацій;
б) непередбаченою стійкістю — неефективністю терапії;
в) стійкістю, що розвивається під час лікування;
г) суперінфекцією;
д) високими витратами при терапії інфекції, Ідо викликана стійкими нозокоміальними штамами.
Остання — п'ята фаза є вагомою в оцінці загальних витрат на лікування.
Таким чином, можна вважати проблематику фармакоекономіки цілком виправданою з позиції вирішення цілої низки питань фармакотерапії. У медичному світі фармакоекономіка використовується для оцінки ефективності методик фармакотерапії і допомагає компетентним державним органам {міністерствам охорони здоров'я, страховим компаніям), фармацевтичній промисловості, громадськості вирішити загальні проблеми соціальної сфери. У такому контексті вона повною мірою задовольняє потреби адекватного й обґрунтованого пошуку шляхів упровадження нових терапевтичних засобів, дозволяє оцінити їхнє значення і обгрунтованість економічних витрат на нові медикаменти.
Урахування економічних аспектів фармакотерапії дуже актуальне для перехідного етапу розвитку економіки нашої незалежної держави, коли доходи населення знижуються й унеможливлюють широке використання платних медичних послуг, які зазвичай є і рентабельнішими, і ефективнішими з огляду на використання ними нових лікувальних методів (порівняно зі старими схемами лікування). Атому, напевно, кожний погодиться, що заходи щодо зниження вартості й собівартості лікування мають сенс, коли йдеться про нові лікувальні методи.
Коли, нарешті, рішення про використання нового лікувального методу прийнято, лікар повідомляє хворому тільки ті відомості, які він використовує для порівняння різних варіантів лікування й вироблення остаточних рекомендацій. Такий обсяг Інформації в поєднанні з відповідями на запитання хворого, очевидно, є розумним компромісом. Інформація для хворого повинна бути приблизно такою: 1) обґрунтування лікування: прогноз, якщо лікування не проводити; передумови для використання рекомендованого лікування; 2) очікувані результати лікування І обговорення тих характерних особливостей хворого, які можуть вплинути на результат; 3) основні ускладнення лікування, зокрема, ймовірність побічних ефектів; 4) обговорення альтернативних лікувальних методів із застосуванням інших схем лікування,
Обговорюючи з хворим безпеку лікування, ми орієнтуємося на два параметри, що її характеризують: а) імовірність побічних ефектів і б) їхня вираженість. Такі самі показники можуть бути використані для характеристики ефективності обраного лікувального методу. Таким чином, теоретично завдання лікаря у виборі тактики лікування зводиться до порівняння кожного потенційно використаного лікувального методу з передбачуваними наслідками. За наявності клінічних досліджень можна порівняти загрозу і користь за допомогою показника, що інколи називається дослідною кількістю хворих. Розраховуючи цс число, ми припускаємо, що у хворих експериментальної групи (хворі, які лікуються) прогноз кращий, ніж у хворих контрольної групи (звичайний перебіг хвороби); тоді для виявлення користі даного методу необхідна кількість хворих становить:
де X — необхідна кількість хворих;
Р1 — ймовірність позитивного наслідку в експериментальній групі;
Р2 — імовірність позитивного наслідку у контрольній групі.
Припустимо тепер, що па основі вихідних даних імовірність сприятливого наслідку в експериментальній групі становить , а у подібній за всіма іншими параметрами контрольній — . Тоді необхідне число хворих для виявлення користі обраного методу становить:
Цей розрахунок засвідчує, що для отримання додаткового сприятливого результату треба використати даний метод у п'яти хворих. Розрахунок допоможе порівняти різні методи лікування або співставити користь від обраного методу з його негативними наслідками. Коли ці числа використовують для порівняння різних методів лікування, необхідно врахувати, що тривалість використання різних методів в експериментах могла бути неоднаковою. Однак, якщо відомо, скільки тривало лікування у кожному випадку, цю невідповідність вдасться врахувати, взявши порівнювану основу для співставлення.
Кількість хворих, до яких застосовується даний лікувальний метод, необхідну, аби проявився його несприятливий вплив (ускладнення лікування), розраховують, як і в попередньому випадку: ^
де Y— кількість хворих, у яких виникли ускладнення після лікування за даним методом;
Р3 — ймовірність ускладнень в експериментальній групі;
Р4 — імовірність ускладнень в контрольній групі.
Якщо, наприклад, ускладнення виникло у двох із ста лікованих хворих (із експериментальної групи) і тільки у одного Із ста нелікованих, то кількість хворих із загрозою даного ускладнення становить:
Наприклад, можна розрахувати кількість хворих, яким потрібно призначити певний препарат, щоб запобігти розвитку одного випадку інфаркту міокарда, і кількість хворих, у яких цей препарат спричинить одне додаткове ускладнення, наприклад, мозковий інсульт. Якщо перше число дорівнює 5, а друге — 100, то ймовірність, що лікування принесе хворому користь, у 20 разів більша, ніж імовірність несприятливого наслідку.
Одначе описаний процес не такий уже й простий, як здається. Лікарям часто доводиться спиратися не на об'єктивні результати клінічних досліджень, а на власні, інколи дуже приблизні оцінки ймовірності того або того наслідку (оцінна ймовірність). Оцінна ймовірність означає більш або менш обґрунтоване припущення, котре основане як на даних літератури про вплив лікувального методу на різні групи хворих, так і на відомостях, зібраних під час лікування конкретного хворого.
Для того щоб запропонувати свої рекомендації щодо лікування хворого, лікарі повинні об'єднати оцінкову ймовірність з реальними наслідками. Це можливо зробити кількісно, скориставшись методом, що називають аналізом рішень, одначе найчастіше обмежуються просто якісним співставленням, майже несвідомим, у якому не розглядаються окремі компоненти рішення.
Методика аналізу рішень така. Присвоюють бал імовірності кожному наслідку (від нуля до одиниці) і власне наслідку лікування (смерть — нуль, повне видужання — одиниця) і потім ці бали попарно перемножують. Добутки додають, а отримана сума характеризує очікувану практичність даного лікувального методу. Використовуючи ці величини, можна порівнювати різні лікувальні методи.
Нарешті ще одна важлива подробиця — рекомендації повинні максимально враховувати думку хворого. Бо все ж таки за хворим останнє слово — йому давати письмову згоду на виконання рекомендацій лікаря.
Отримана інформація дозволяє хворому, по-перше, простежити хід лікарської думки взагалі; по-друге, усвідомлення позитивного ефекту потенційного ризику пропонованого лікування дає йому підставу скласти власну думку про ймовірність та важкість тих або тих несприятливих наслідків; по-третє, обговорення альтернативних варіантів лікування допоможе зробити правильний вибір.
Вибір лікувального методу — прерогатива хворого. Свобода вибору, тобто відсутність примусу, означає, що він повинен отримати інформацію в такій формі, яка б виключала як однобічний виклад, так і приховування фактів або навіть підсвідомі наміри вплинути на прийняття рішення. У разі відмови хворого від лікування лікар не має права погрожувати, особливо припиненням медичної допомоги. Якщо рішення хворого є прийнятним для лікаря, то він зобов'язаний запропонувати альтернативне джерело медичної допомоги, якщо, звичайно, вона може бути надана легально.
Хворий, крім усної згоди на запропонований вами новий лікувальний метод, повинен підтвердити її письмово. Однак найголовнішою умовою такої згоди с здатність хворого самостійно приймати рішення. Йдеться не тільки про дієздатність в юридичному розумінні. Хворий повинен усвідомити суть справи і зрозуміти всі подробиці. Згідно з визначенням Президентської комісії з біоетики, властивість приймати рішення вимагає набору цінностей і цілей, здатності обґрунтовувати й обдумувати свій вибір. Таким чином, йдеться про те, що хворий повинен володіти достатнім інтелектом, аби зробити свій вибір і повідомити про нього, опрацювати отриману інформацію, оцінити ситуацію та її наслідки для власного життя. Іншими словами, його потрібно залучити до інтелектуальної роботи, яка необхідна для прийняття рішення. Цей етап практично не займає багато часу, якщо хворий первісно здатний приймати рішення.
Письмова згода повинна бути якомога докладнішою, що позбавить лікаря від зайвих неприємностей у випадку судового позову Не бажано робити запис в історію хвороби такого типу "Хворий погодився на лікування таким-то препаратом" Така інформація с недостатньою для аргументованої апеляції до правосуддя Водночас в історіях хвороб переважають саме такі записи