Суб'єктивна оцінка ймовірності позитивного або негативного результату лікування і лікарем, і хворим нерідко визначається тим, наскільки вони можуть уявити наслідки лікування Окрім того, ще багато лікарів вірять у забобони. Якщо у лікаря помер хворий, а у Іншого хворого в цей час проявилася побічна дія медикаментозного препарату, то цілком закономірно, що лікарю буде складно критично оцінити ситуацію У таких випадках реальна ймовірність негативних наслідків підмінюється уявного
Хворий також оцінює ймовірність результату, зважаючи на відомі йому приклади Якщо товариш чи родич помер від лімфогранулематозу або серцевої недостатності, хворий, найвірогідніше, думатиме про погані наслідки лікування, а не про одужання
Людині в цілому важко реально оцінити ймовірність певної події, тим більше, коли ймовірність становить всього 1 — 2 %, і її зазвичай або дуже переоцінюють, або недооцінюють
У сучасній етиці лікування взагалі і у фармакотерапії зокрема існує ще таке поняття, як реальні наслідки — це наслідки хвороби в оцінці хворого Важливим моментом, що визначає життєву зрілість суб'єкта, його силу волі, є сприйняття своєї можливої Інвалідності Вибір між медикаментозним лікуванням ішемічної хвороби серця І коронарним шунтуванням залежить від того, як лікар і хворий ставляться до різних форм Інвалідності
Деякі результати лікування здаються і лікарю, і хворому абсолютно неприйнятними, у цьому випадку може відбутися переоцінка їхньої важкості, а в інших випадках — і ймовірності позитивних наслідків лікування
Одним із важливих чинників різниці у поглядах на результат лікування є сприймання лікарем певного запасу часу у хворого Для лікаря рік життя хворого може означати просто удвоє менше, ніж два роки Водночас для хворого цей перший рік буває важливішим від наступного особливо якщо в цей час він влаштовує свої справи, проведе достатньо часу в колі сім'ї та друзів, здійснить давно омріяну подорож Крім того, хворі можуть більше цікавитись якістю, а не кількістю років Довге життя у лікарні, сповнене страждань, сприймається як суттєво менша цінність, аніж короткий період активної роботи або дозвілля
Рекомендації лікаря ґрунтуються на оцінковій імовірності тих або тих наслідків пропонованого лікування Якщо ці чинники говорять на користь даного лікувального методу, то теоретично лікар повинен рекомендувати цей метод Часто на рекомендації лікаря і подальші рішення хворого справляє вплив саме ставлення обох до ризику
У деяких випадках ризику бояться І лікарі, І хворі Така поведінка зумовлена так званим ефектом страхування Якщо останній відсутній у лікаря, то він зі свого боку може морально допомогти хворому менше боятися ризику Для цього навіюють хворому відчуття що він нібито теж частково контролює ситуацію Наприклад, якщо пояснити хворому, що якнайскоріше активізування знижує ризик громбоемболн легеневої артерії І відповідно після операції необхідно якомога швидше переходити у категорію "ходячих", У такому разі вплив ефекту страхування зменшується Деякі хворі визнають, що бажання ризикувати спонукує їх надати перевагу "статусу кво" перед невідомим лікуванням. Природно, уникати ризику — повне право хворого Люди дуже різні за своєю здатністю До сприймання ефекту страхування Деякі хворі свідомо обирають форми лікування, що не піддаються їхньому контролю, але пов'язані з меншою ймовірністю важких ускладнень. Це дозволяє їм ухилитися від відповідальності за участь у лікувальному процесі, яка інколи вимагає від людини зміни усталених стереотипів поведінки. Таким чином, люди з однаковими шансами щодо наслідків лікування можуть, залежно від власного ставлення до ризику, обрати різні методи лікування.
Ще один відомий феномен — "ефект лотереї", що зустрічається в ситуації, коли ніхто не здатен залишатися байдужим до ризику, — це різке погіршення стану хворого. За такої ситуації, коли хвороба прогресує, а лікування не приносить бажаного результату, хворі здатні приймати азартні, ризиковані рішення. І лікарям, і хворим важко відмовитися від спроби поліпшити стан, якщо жевріє хоч маленька надія. У цьому випадку хворі готові до ризику, а одному лікарю дуже важко встояти перед спокусою такого ризику. Але професіональні норми, традиції лікувального закладу, думка колег — неодмінні засоби, що допомагають ослабити "ефект лотереї".
Усім відомий також і "ефект наполовину порожньої, наполовину повної склянки": лікар може наголосити або на 5 % ймовірності смерті, або на 95 % ймовірності виживання. Від того, що і як він бачить, в основному залежить рішення, яке прийме хворий. І хоча цієї суб'єктивної оцінки ймовірності повністю позбутися неможливо, її дію можна звести до мінімуму: представити факти двома способами — спочатку акцентувати увагу на можливості смерті, а потім — імовірності одужання.
Описаний ефект залежить не тільки від слів, але й від тону лікаря. Чіткий, послідовний перелік фактів зазвичай створює у хворого враження високого професіоналізму лікаря і його впевненості в правдивості сказаного, але не відображає всієї складності завдання, що стоїть перед лікарем і хворим. Окрім того, лікарі зазвичай впевненіше говорять про дози лікарських препаратів, шляхи їх уведення тощо, ніж про доцільність використання певного лікувального методу. Важко зовсім позбутися змушення у ставленні до хворих: адже його елемент майже завжди присутній у всіх рекомендаціях лікаря. Парадоксальним є те, що лікарі, які найбільш схильні до встановлення продуктивної взаємодії з хворими, якраз найчастіше непомітно використовують свій вплив для змушення.
Обговоривши з хворим імовірність того або того наслідку хвороби у разі її природного перебігу, користь і можливість небезпеки лікування, а також повідомивши йому необхідну і достатню інформацію у формі, що виключає нав'язування, лікар здебільшого переконує хворого у правильності своїх рекомендацій. Інколи лікарю буває важко зрозуміти, чому хворий відмовляється від даного лікування або наполягає на якомусь невизначеному варіанті. У таких випадках корисно знову звернутися до питання про здатність хворого приймати рішення.
Якщо хворого первісно визнали здатним приймати рішення, то не можна відмовляти йому у цій здатності тільки тому, що хід його думок незрозумілий, а зроблений ним вибір чимось не влаштовує. Одначе, якщо у лікаря виникли сумніви щодо здатності хворого приймати рішення, треба у коректній формі перейти до важкого процесу її оцінки. Здатність розуміти явно порушена у людей з потьмареною свідомістю. Відтак, розуміння вимагає не тільки ясної свідомості і уміння зосередитися. Часто ми судимо про розуміння на основі стійкості (стабільності) прийнятих рішень.
Що ж стосується здатності до раціонального використання інформації, то вона може погіршуватися через значне ослаблення уваги, інтелекту або пам'яті. Ці здатності хворого треба з самого початку перевірити, попросивши його переказати щойно почуте.
Природно, що у цьому випадку від хворого вимагається чітке викладення важливих і потрібних фактів. Треба переконатися, чи хворий розуміє, на що він, власне, погоджується,
Оцінити здатність хворого приймати рішення буває дуже важко, і у випадку сумнівів лікарю може бути потрібна консультація колег або навіть юристів. Відтак, коли така здатність збережена, корисно застосувати метод, відомий як аналіз суджень (міркувань).
Аналіз суджень допомагає вникнути в ситуацію і зрозуміти рішення хворого. Виокремлюють два поширених типи порушень процесу побудови суджень, і лікар зобов'язаний їх розпізнавати.
По-перше, можливі випадки, коли вибір, зроблений хворим у даний момент, не відповідає його поведінці або відомим його поглядам у минулому.
По-друге, причина неправильних суджень пов'язана з особливостями психічного стану хворого, що заважає йому належним чином зосередитися на прийнятті рішення. Тривога і депресія — поширені причини неуважності (розсіяності) і неадекватних оцінок. Хоч ці стани звичайно не роблять хворого нездатним приймати рішення (і вони не повинні вважатися критеріями його некомпетентності), вони можуть заважати йому чути сказане лікарем, обдумувати інформацію і складати своє судження. Коли с проблеми, зумовлені емоційними чинниками, корисно відкласти питання про остаточне рішення і звернути увагу на психічний стан хворого. Корекція тривожно-депресивного стану допоможе хворому зосередитись і зробити вибір.
Згідно з методом аналізу суджень здатність хворого осмислювати інформацію тісно пов'язана з тим, як і коли вона йому повідомляється. Жінка, яка щойно дізналася про рак молочної залози, звичайно, не підготовлена до негайного прийняття рішення. Для усвідомлення нової реальності потрібен час.
Коли рішення хворого здаються помилковими, необхідно переконатися у тому, що він правильно зрозумів інформацію. Для цього недостатньо просто повторити йому відомості, необхідно з'ясувати, що заважає людині їх сприймати.
Ще важче буває з хворими, які плутають причину з наслідком і вважають, наприклад, що причиною поганого наслідку послугувала не сама хвороба, а засіб, який використовувався для її лікування.
Хворим, які не розуміють, наскільки їх судження є алогічними, допомогти вкрай важко. Вони "глухі" до всіх доказів розуму. І протилежний випадок, — коли здоровий глузд, на який орієнтуються хворі, не приносить користі, а, навпаки, шкодить їм. Наприклад, здоровий глузд нерідко підказує хворому припинити приймання гіпотензивних засобів, якщо настало поліпшення стану. Тут здоровий глузд абсолютно не ототожнюється з самою логікою лікування.