ВИДИ (ТИПИ) ЗАГОЮВАННЯ РАН
Описані фази (стадії) ранового процесу притаманні загоєнню будь-якої рани.
Але дещо відрізняється кількісно і якісно перебіг у рані біохімічних та морфологічних процесів при загоюванні ран різаних, з тісно замкнутими краями, насамперед операційних (зашитих), і ран зяючих, особливо забито-рваних чи з дефектом тканин (шкіри).
Якщо перші — різані, з замкнутими краями — гояться без нагноєння і швидко, в середньому через тиждень, то другі — зяючі, з нагноєнням — протягом 2—4 тиж і більше. Ці клі-нічно різні типи загоювання ран були відомі лікарям ще в сиву давнину, а в XIII ст. були науково сформульовані їх характеристики. Бруно Лангобурго запропонував термін — загоювання первинним (per primam intentionem) та вторинним (per secundam intentionem) натягом.
У разі загоювання первинним натягом запальний процес у рані проявляється слабко: набряк тканин незначний, почервоніння не буває, ексудат, якщо і є, то короткочасно і має серозний характер, між краями рани малопомітний шар фібрину, який практично закриває доступ у рану мікрофлори і уже через добу перетворюється на епітеліальне покриття. В глибоких відділах рани грануляційної тканини утворюється (мал. 54) дуже мало і вона дуже відрізняється від звичайної грануляційної, капіляри в ній утворюються шляхом зустрічного надходження з країв рани через фібринні щілини, без утворення сліпих петельок. Міцність рани на розрив розвивається швидше і досягає максимуму раніше, ніж у разі загоєння вторинним натягом. Рана гоїться через 5—10 діб. Рубець малопомітний (особливо коли його вісь збігається з вісями скорочувальних елементів шкіри), відновлення тканини в анатомічному і функціональному відношенні практично повне, хоча за архітектурою рубець епітелію відрізняється від нормального відсутністю в ньому потових залоз та волосяних цибулин.
Загоєння рани первинним натягом відбувається за умови тісного змикання рівних малоушкоджених країв рани, мінімальної кількості в рані мертвих тканин, відсутності чи незначної кількості в ній мікробів, відсутності в рані сторонніх тіл, згустків крові (гематоми), якщо не триває кровотеча. Вирішальним, однак, є тісне змикання країв рани. Без цього, тобто у разі зяяння рани, вона не може загоїтися первинним натягом. Первинним натягом звичайно гояться операційні та багато різаних ран. Велике значення для реалізації загоєння первинним натягом мають і загальні умови. У разі порушення загального стану людини (цукровий діабет, гіповітамінози, анемія та гіпопротеїнемія, порушення імунної системи, іннервації ділянки локалізації рани; наявність інфекційного захворювання), а також дії деяких місцевих негативних чинників, наприклад, забруднення мікрофлорою рани, надмірне стягування її швами, загоєння первинним натягом може не відбутись. У особливих випадках рани можуть навіть зовсім не загоїтися, перетворюючись на хронічні виразки.
Вторинним натягом загоюються всі, незалежно від походження, зяючі рани. Це насамперед рани з великою кількістю в них мікрофлори та некротичних тканин, сторонніми тілами, гематомами тощо. Оскільки такі особливості притаманні головним чином рвано-забитим ранам або ранам іншого походження із втратою значної маси тканини (шкіри), в літературі країн Заходу такі рани (вони звуться вирізаними та вирваними) розглядаються окремо від ран різаних.
Таблиця 3. Відмінності загоєння ран первинним
та вторинним натягом
Первинний натяг | Вторинний натяг |
| Мінімальна втрата тканин, у тому числі за рахунок некрозу Рани звичайно не містять мікрофлори (стерильні або з мінімальною кількістю й) Загоювання відбувається швидко Ексудату нема чи мінімальна кількість серозного Закінчується практично без макроскопічне помітної грануляційної тканини Звуження рани (скорочення) мінімальне (здійснюється головним чином за допомогою швів) Реепітелізація мінімальна | Значна кількість некротичних тканин та втрата тканин Рани значно забруднені мікрофлорою або інфіковані Загоювання відбувається повільно Ексудація велика, ексудат гнійнийГрануляційна тканина утворює широкий рубець Звуження рани (скорочення) велике, рана закривається за його допомогоюРеепітелізація велика, і без скорочення рана не здатна закритися |
У разі загоєння рани вторинним натягом процеси дещо відрізняються кількісно і якісно (табл. 3). Запалення при ньому добре виражене: краї рани набряклі, шкіра гіперемійована, ексудація велика і ексудат гнійний, фібрин вкриває всю рану. В стадії проліферації в рані добре помітні грануляції, іноді вони бувають надмірними і виступають над рівнем шкіри — так зване дике м'ясо (частіше це буває за наявності в рані сторонніх тіл). Епідерміс, що оточує рану шкіри, добре видний у формі білувато-сірого кільця, диску. Після загоєння рани, закінчення епітелізації утворюється деформівний рубець, який іноді може порушувати не тільки анатомію в ділянці рани, але і функцію органа (контрактура).
Крім загоювання первинним та вторинним натягом, виділяють ще загоювання під струпом. Це різновид вторинного загоювання поверіхневих ран шкіри зі значним дефектом елементів останньої, який не супроводжується розвитком гнійного запалення завдяки утворенню на поверхні рани біологічної пов'язки — плівки із згустків крові, некротизованих клітин та фібрину, які швидко перетворюються на суху масу — струп. Але заповнюється рановий дефект при цьому шляхом розвитку сполучної тканини та епідермісу.
Загоювання первинним натягом — це найраціональніший біологічно та економічно вид загоєння, бо воно завершується майже повним відновленням анатомічного стану тканини та нормалізацією функції органа в найкоротший час. Тому завданням медицини є досягнення, у міру можливості, загоювання ран первинним натягом.
До чистих належать рани, які зумовлені операціями на м'яких тканинах тіла та органах, не уражених інфекцією, і які не є природним середовищем для розмноження мікрофлори. Зокрема це буває у разі видалення периферичних м'якотканинних пухлин, ушивання гриж, струмектомії, спленектомії, операцій на судинах, суглобах, кістках тощо.
Умовно чисті рани — це рани, що незначною мірою забруднюються ендогенною мікрофлорою, оскільки через них виконують операції на органах верхнього відділу травного каналу — стравоході, шлунку та дванадцятипалій кишці — з приводу дистрофічних та пухлинних захворювань.
Забруднені рани — це рани, пов'язані з втручанням на тонкій та, особливо, товстій кишках з відкриттям їх просвіту та на органах грудної і черев ноі порожнин, уражених запально-інфекційними процесами (апендицит, холецистит, хронічні абсцеси легень та бронхоектатична хвороба, апостема-тозний нефрит, гнійна інфекція маткових труб та яєчників тощо).
Причин зростання частоти нагноєння післяопераційних ран, яка становить 10 % і більше, багато. Їх можна поділити на об'єктивні, тобто незалежні від хірургів, та ятрогенні, пов'язані з недоліками в організації роботи хірургічних установ та особистими недоліками діяльності хірургів. Серед причин об'єктивного характеру можна назвати такі: 1) різке збільшення серед оперованих людей похилого і старечого віку з порушенням обміну речовин та кровообігу внаслідок атеросклерозу судин, цукрового діабету тощо; 2) різке збільшення тривалості оперативних втручань, реконструктивно-відновні, кардіохірургічні операції, операції з трансплантації тощо, при яких відбуваються різке забруднення повітря і ран екзогенною патогенною мікрофлорою та зміни в стані органів і тканин (порушення кровообігу, висихання тощо); 3) збільшення вірулентних штамів мікроорганізмів у хірургічних відділеннях в зв'язку з широким вживанням антибіотиків; 4) зниження імунного захисту через погіршення екології (радіологічне та хімічне забруднення тощо);
5) збільшення випадків політравм і гострих хірургічних захворювань (холецистит, панкреатит тощо) та ін.
Серед ятрогенних причин на першому плані стоять грубі порушення режиму асептики як у відділеннях, так і в операційних блоках.
Розвитку ранової інфекції — як гнійної, до якої у людини виробилась значна толерантність, так і анаеробної та специфічної, — сприяють певні умови.