Виктор Смутнев
1. Историческая ретроспектива развития понятия "Культура безопасности эксплуатации АЭС"
В 1963 г. группа молодых сотрудников Института атомной энергии им. Курчатова и будущих инженеров-операторов под руководством С.А. Скворцова занималась подготовкой инструкций по эксплуатации первого опытно-промышленного блока Нововоронежской АЭС с ВВЭР. Не имея еще никакого практического опыта эксплуатации АЭС, члены рабочей группы, тем не менее, всесторонне обсудили проблемы безопасной эксплуатации АЭС и выработали ряд положений практической безопасности эксплуатации АЭС, которые и были внесены в инструкции по эксплуатации первого блока НВ АЭС. Фактически суть этих положений сводилась к введению системы ограниченного единоначалия в оперативной эксплуатации АЭС для максимально возможного предотвращения принятия и исполнения ошибочных решений при управлении блоком АЭС.
Однако, уже выполнение этих положений оперативным персоналом первого блока НВ АЭС на практике столкнулось с безраздельно господствовавшим в СССР принципом абсолютного единоначалия: "Начальник приказал - подчиненный руки по швам и выполняй, не рассуждая". Взятый бездумно из воинских уставов на потребу тоталитарного государства, этот принцип пронизывал все иерархические системы управления в СССР, в том числе и административно-технические системы управления АЭС. Поскольку в руках иерархических структур управления сосредоточена вся полнота административной и финансовой власти, а оперативный персонал не имел достаточной юридической защиты при выполнении положений, записанных в его должностных и эксплуатационных инструкциях, то происходило постепенное фактическое размывание системы относительного единоначалия в оперативном управлении, исподволь вытесняемой принципом абсолютного единоначалия административно-технического управления АЭС. Как и предполагали члены рабочей группы в 1963 г., такая подмена системы относительного единоначалия в оперативном управлении АЭС принципом абсолютного единоначалия приводила к неоднократным нарушениям принципов и законов действия блоков АЭС и соответствующим тяжелым реальным или потенциальным аварийным ситуациям на блоках АЭС (например, на первом блоке НВ АЭС в 1968 г., на первом блоке Ленинградской АЭС в 1975 г., на втором блоке НВ АЭС в 1985-86 г.г.). Данные об этих аварийных ситуациях скрывались как от общественности, так и от оперативного персонала АЭС под покровом секретности, столь широко применявшейся в СССР. Насколько пагубна была такая практика, подтверждает то, что аварийная ситуация на первом блоке Ленинградской АЭС в 1975 г. была фактически прототипом аварийной ситуации на четвертом блоке Чернобыльской АЭС в 1986 г. Если бы результаты аварийной ситуации на Ленинградской АЭС были своевременно доведены до сведения оперативного персонала других действующих АЭС, то Чернобыльской катастрофы не произошло бы.
По случайному стечению обстоятельств именно в мае 1986 г. в журнале "Электрические станции" была опубликована статья "Оператор в системе управления АЭС и необходимость оптимизации информационного обеспечения его деятельности". Авторы статьи, среди которых находился и член рабочей группы 1963 г., на опыте эксплуатации пяти блоков НВАЭС детально проанализировали действия оператора БЩУ блока АЭС в концепции "человек-машина", чтобы определить пути оптимизации информационного обеспечения его деятельности. Но уже происшедшая в это время Чернобыльская катастрофа показала, что рассмотрение деятельности оператора БЩУ АЭС только в концепции "человек-машина" явно недостаточно для обеспечения безопасной эксплуатации АЭС, так как оператор управляет блоком АЭС не индивидуально, а в непрерывном взаимодействии с определенной управляющей структурой, оказывающей как непосредственное, так и долгосрочное влияние на все действия оператора БЩУ при управлении блоком АЭС. Поэтому начальник смены 5-го блока НВ АЭС Смутнев В.И., - бывший член рабочей группы 1963 г., - предпринял попытку анализа управления блоком АЭС в концепции "управляющее сообщество - машина" на основе положений, разработанных рабочей группой в 1963 г., и практического 25-летнего опыта эксплуатации блоков НВ АЭС. Результаты этого анализа были представлены в статьях "О культуре ядерной эксплуатации" и "Безопасность атомных станций и человеческий фактор", опубликованных в журнале "Электрические станции" №1 1989 г. и № 5 1991 г. соответственно. Понятие "Культура ядерной эксплуатации" (КЯЭ), вынесенное автором в заголовок статьи, не только должно было характеризовать качественно определенное отношение "управляющего сообщества" к управлению потенциально опасным технологическим процессом на блоках АЭС, но могло быть также вполне конкретно оценено математически в любом "управляющем сообществе" с помощью введенного автором коэффициента
ККЯЭ = ∑niправ. / ∑ni
где ni - любое единичное действие оператора в отношении блока АЭС,
niправ. - единичное правильное действие оператора, т.е. приведшее к ожидаемому положительному ответному действию блока АЭС,
∑ni - сумма единичных действий оператора в отношении блока АЭС за определенный промежуток времени,
∑niправ. - сумма правильных единичных действий оператора в отношении блока АЭС за тот же промежуток времени.
Еще до 1986 г. МАГАТЭ, желая усилить вклад агентства в обеспечение безопасности АЭС, пригласило ведущих специалистов в области ядерной безопасности с целью создания Международной консультативной группы по ядерной безопасности (МКГЯБ) (INSAG: International Nuclear Safety Advisory Group). Термин "Культура Безопасности" впервые появился в "Итоговом докладе МКГЯБ о совещании по рассмотрению причин и последствий аварии в Чернобыле", опубликованном МАГАТЭ в качестве Серии изданий по безопасности. № 75-INSAG-1, в 1986 г. Этот термин "Культура безопасности" более полно раскрывается в "Основных принципах безопасности атомных электростанций", Серия изданий по безопасности, № 75-INSAG-3, выпущенной в 1988 г.
По определению МКГЯБ
Культура Безопасности - это такой набор характеристик и особенностей деятельности организаций и поведения отдельных лиц, который устанавливает, что проблемам безопасности АС, как обладающим высшим приоритетом, уделяется внимание, определяемое их значимостью.
Ни рабочая группа в 1963 г., ни автор статьи "О культуре ядерной эксплуатации" не применяли в своих рассуждениях термин "культура безопасности", но как логически, так и математически легко показать, что понятие "культура безопасности" является частью более общего понятия "культура ядерной эксплуатации". Не трудно заметить, что в формуле ККЯЭ величина (∑ni - ∑niправ.) = ∑niне прав. ≡ ∑ni отриц. = (∑ni наруш. + ∑niавар. ),
где ∑niне прав. - сумма неправильных действий оператора при управлении блоком АЭС за определенный промежуток времени,
∑ni отриц. - сумма отрицательных реакций блока в ответ на неправильные действия оператора,
∑niнаруш. - сумма нарушений в работе блока, связанных со срабатыванием аварийных защит, в ответ на неправильные действия оператора,
∑ni авар. - сумма реальных и потенциальных аварийных ситуаций, возникших на блоке вследствие неправильных действий оператора за тот же промежуток времени.
Так как из приведенного выше равенства следует ∑niправ. = ∑ni - ∑niнаруш. - ∑ni авар. , то можно представить ККЯЭ = 1 - ∑ni наруш. /∑ni - ∑ni авар. / ∑ni , где член ∑ni авар. / ∑ni и отражает влияние культуры безопасности в данном "управляющем сообществе". В 1993 г. автор вышеуказанных статей на их основе подготовил (на английском языке) и представил в мае 1993 г. на совещании специалистов МАГАТЭ в Москве доклад (опубликован в сборнике докладов IAEA-TECDOC-762) о практике культуры ядерной эксплуатации АЭС. Однако, в начале 2001 г., - при чтении автором лекций о "Культуре безопасности АЭС" иранским специалистам, - было установлено, что конспекты лекций, написанные на основе серий изданий по безопасности МАГАТЭ № 75 INSAG-1,3, 4 не содержат вообще никаких практических положений по культуре ядерной эксплуатации АЭС (составной частью которой является "Культура безопасности АЭС"), разработанных российскими учеными и эксплуатационниками АЭС.
Дело даже не в том, что МАГАТЭ, декларируя в качестве международной организации приверженность принципам безопасной эксплуатации АЭС, фактически проигнорировало в своих "Основных принципах безопасности атомных электростанций" многолетний практический опыт эксплуатации АЭС одной из крупнейших стран мира. Дело заключается прежде всего в том, что именно сейчас возникает вторая волна использования ядерной энергии для производства электроэнергии такими странами как Иран, Китай, Индия и др., в которых в силу национальных, государственных или религиозных особенностей во всех иерархических структурах государства действует вышеупомянутый принцип абсолютного единоначалия. И если МАГАТЭ не использует свой авторитет международной организации для настоятельной рекомендации внедрения и неукоснительного поддержания системы относительного единоначалия при эксплуатации АЭС в этих странах, то:: в полном соответствии с опытом тоталитарного СССР нас всех ожидает очередной "Чернобыль", которого уже не перенесет ни вся ядерная энергетика мира в общем, ни МАГАТЭ в частности.
2. Потенциальная опасность использования ядерного топлива на АЭС
Условием безопасного использования любой технологии вообще и сложной технологии в особенности является знание и понимание в полном объеме потенциальных опасностей, связанных с использованием данной технологии. Основная причина использования человечеством ядерной энергии - выделение в 108 раз больше энергии в единичном акте, - делении одного ядра урана (200 Мэв), - чем в единичном акте выделения энергии, - окислении одного атома углерода (2 эв), - в традиционной тепловой энергетике. В свою очередь, увеличение выделения энергии в единичном акте означает соответствующее уменьшение потребления объема топлива в единицу времени на энергетической установке одинаковой мощности. А с уменьшением потребления объема топлива связано как уменьшение транспортных расходов, с одной стороны, так и соответствующее уменьшение количества твердых и газообразных отходов, с другой стороны. Однако же, именно выделение в 100 миллионов раз большей энергии в единичном акте содержит в себе потенциальную опасность не контролируемого выделения такого количества энергии, которое будет опасным как для целостности самой энергетической установки, так для жизни окружающих людей. Поскольку исторически ядерная энергия первоначально была использована в военных целях именно в виде не контролируемого ее выделения (ядерная бомба) и в этом качестве проявила всю свою разрушительную мощь, то развитие ядерной энергетики происходило под знаком борьбы с этой потенциальной опасностью.