Когнитивно-поведенческая модель предполагает, что курение -следствие воздействия и социальных, и психологических факторов; таким образом, курение оказывается результатом научения: оно -средство удовлетворения социальных потребностей, снятия стресса, аспект общения, знак перехода во взрослое качество. Когнитивно-поведенческая модель отличается от социально-воздействующей включением некоторых методов воздействия на представления, отношения и поведение подростков, увеличивающие риск начала курения. Данная модель, кроме того, не ограничивается антитабачными мерами и использует примеры из других областей тренировки социальных умений. Наиболее ранние работы в этой области широко использовали теорию отклоняющегося поведения и методы психотерапии.
Модель жизненных умений объединяет четыре элемента социально-воздействующего подхода, методы обучения умению принимать решения, разрешать проблемы, самоконтролю и самоподдержке, разработанные в рамках когнитивно-поведенческой модели, а также методы развития большей независимости, самоуважения, уверенности в себе. Модель жизненных умений в еще большей мере, чем когнитивно-поведенческая, выделяет значение помощи подросткам в разрешении социальных проблем разного рода, одной из которых является курение. Данная модель, использующая социально-психологические подходы, приносит обнадеживающие результаты: программа, состоявшая из десяти тренировочных занятий привела к снижению на 75% числа случаев начала курения в 8-10-х классах.
Ученые сформулировали восемь основных положений школьной профилактической программы:
1. Антикурительные мероприятия в школе должны длиться не менее двух лет; в каждом классе (6-8-м) должно проводиться по пять занятий.
2. Программа должна привлекать внимание к социальному воздействию, обучать методам отказа и давать сведения о ближайших последствиях курения.
3. Профилактика курения должна быть составной частью школьного обучения.
4. Программа должна осуществляться в переходный период от младшего школьного возраста к среднему.
5. Необходимо активно привлекать школьников к участию в антитабачных мероприятиях.
6. Поощряется вовлечение в антитабачную компанию родителей.
7. Учителя должны быть адекватно подготовлены.
8. Программа должна учитывать культурные особенности популяции.
2.3 Отказ от курения и психологические аспекты коррекции
поведения
Хотя до 90% бросивших курить сделали это без активного медицинского вмешательства, большинству курильщиков не удается это сделать и в особенно тяжелых случаях они нуждаются в интенсивной помощи.
Поскольку привычка табакокурения включает в себя как психологическую, так и фармакологическую зависимость (причем последняя обретает все большую силу со стажем курения), помощь специалистов также должна носить многокомпонентный характер. Однако необходимость участия психолога на этапе оказания помощи при отказе от курения вовсе не воспринимается как необходимая при организации специальных кабинетов. Нерешенным остается вопрос о том, нужен ли психолог как штатная единица в кабинетах помощи желающим бросить курить. Предполагается, что основную работу выполняет врач-нарколог или рефлексотерапевт: вся «устная» работа с пациентом вполне успешно может быть выполнена медицинской сестрой.
Однако исследования показали, что процесс отказа от курения представляет собой сложный многоэтапный процесс и медикаментозное лечение составляет только его часть. Мотивация к прекращению курения имеет несколько стадий.
На первой стадии - «предобдумывания» - человек еще не вполне осознает, что для него существует проблема по отказу от курения и не готов изменить свое отношение к курению в ближайшем будущем. Для курильщика, находящегося на этой мотивационной стадии, принять решение бросить курить нереально. Как правило, пока он видит в основном положительные стороны курения. Его могут интересовать материалы о курении. Работа с человеком, находящимся на этой стадии, может заключаться в повторных визитах к психологу, на которых можно выяснить, изменилось ли его мнение. Такие лица составляют около 20% курильщиков.
На второй стадии – «обдумывания» - человек начинает понимать, что курение является для него проблемой. У него появляется двойственное отношение к курению, происходит взвешивание «за» и «против» привычки и нет отчетливого желания установить точную дату, когда он бросит курить. Таких около 40%.
Только на третьей стадии – «действия» - курильщик следует рекомендациям по прекращению курения и уже интересуется вопросами преодоления абстинентного синдрома. Таких, по данным статистики, от 30 до 40%.
Важной является четвертая стадия – «поддержания», целью которой является предотвращение возврата к курению. Без «поддержания» 70% бросивших курить возвращаются к вредной привычке в течение трех месяцев.
Очевидно, что диагностика уровня мотивированности пациента с учетом его личностных особенностей, а также отношения к курению в ближайшем социальном окружении должна проводиться квалифицированным специалистом-психологом. Если же работу кабинета свести к использованию исключительно медикаментозных методов воздействия, то это резко снизит эффективность работы и приведет к дискредитации самого метода в глазах пациентов и общественного мнения.
Комплексный медико-психологический подход к разработке мероприятий по борьбе с курением требует участия как врачей-наркологов, так и психологов. Этот подход включает в себя ряд этапов: диагностический, лечебный и контролирующий.
С целью наиболее полного проведения диагностического этапа работы с курильщиками, помощи в подборе оптимального соотношения медикаментозного и немедикаментозного методов воздействия, а также прогнозирования успешности лечения табакокурения создана комплексная методика диагностики особенностей курения пациентов. Она включает заполнение пациентом специально разработанных анкет. Самостоятельная работа пациента позволяет ему не только лучше осознать свое реальное отношение к курению, но и повышает его мотивацию к воздействию с психологом и терапевтом, укрепляет активную позицию по отношению к предстоящему лечению.
Диагностический этап позволяет выявить особенности социальной ситуации пациента, определить степень его психологической готовности к отказу от курения, а так же степень фармакологической зависимости от табака. Анкета выявляет распространенность курения в ближайшем окружении курильщика. В ее основе лежит предположение о том, что в среде, где широко распространено табака курения, отказ от него в значительной степени затруднен. Данные важны для организации работы на этапе контроля и поддержки, поскольку бывшие курильщики, находящиеся в неблагоприятной для отказа от курения ситуации, нуждаются в дополнительном подкреплении мотивации некурения. Прогноз успешности отказа от курения, полученный при помощи другой анкеты, позволяет либо направить пациента на специальные занятия, повышающие его мотивацию, либо непосредственно приступить к лечению, если готовность бросить курить достаточно высока.
Обобщенные результаты этих методик позволяют прогнозировать успешность лечения в целом и оценить те усилия, которые должны затратить специалисты-медики для оказания эффективной помощи желающему отказаться от курения, а так же выбрать адекватный набор методов лечения. Эти методики могут использоваться не только в рамках работы специального кабинета, но и при проведении профилактических программ.
На втором - лечебном этапе используются методы, направленные на замещение курения, выработку отвращения к табаку или акту курения.
С помощью аверсивных методов у курящих вырабатывается отвращение к курению. Среди таких методов выделяют фармакологические (полоскание полости рта растворами различных веществ, например ляписа, танина, отваром корневищ змеевика), нефармакологические (иглорефлексотерапия, или ИРТ) и психотерапевтические (аутогенная тренировка, гипноз).
Для снятия абстинентного синдрома используются: ИРТ, седативные препараты, транквилизаторы, стимулирующие средства (настойки заманихи, женьшеня, лимонника, пантокрин, апилак и др.), витамины (поливитамины, витамины А, С, группы В), а так же дыхательная гимнастика, водные процедуры и диетотерапия.
Эффективность перечисленных методов повышается при их комбинации, так как происходит одновременное воздействие как на физиологическую, так и на психологическую в стороны пристрастия к табаку. Практика показала, что целесообразно сочетание аверсивных методов с психотерапевтическими.
Методы заместительной терапии основаны на принципе замены физиологического или психологического эффекта курения. Сюда относят лечение препаратами, имитирующими действие никотина в организме («Гамебазин», «Никорет»), дыхательное упражнение (успокаивающийся и мобилизирующий типы дыхания), манипулирование различными предметами (четки, эспандер и др.).
Этап контроля закрепляет эффект проведенного лечения и является не менее важным, чем два предидущих. Эта работа предполагает установление личного контакта с пациентом, его привлечение к групповым занятиям и индивидуальной поддерживающей психотерапии. Исследования, проведенные в этой области, показывают, что очень важно продолжать наблюдение за прекратившими курить. В этом случае возврат к курению встречается значительно реже, чем у лиц, прошедших курс без последующего наблюдения. Интересен такой факт: низкая мотивация отказа от курения (например, давление родственников, а не собственное желание) приводило к незначительному эффекту, а для высокомотивированных случаев эффект отказа превышал 80%.