Первичная информация о происшествии поступила в орган государственного пожарного надзора «____» __________200___г. в ____час. ____мин. __________________________________
(указывается способ передачи информации:
_______________________________________ и зафиксирована __________________________
по телефону «01» либо иному, в виде заявления и т.п.) (где: в журнале ПСЧ, регистрации
_________________________________________ под № _______
входящих документов и т.д.)
Подпись лица, составившего акт ____________________
Подписи лиц, участвовавших в составлении акта
_________________________ _____________________
(фамилия и инициалы)
_________________________ _____________________
(фамилия и инициалы)
_________________________ _____________________
(фамилия и инициалы)
_________________________ _____________________
(фамилия и инициалы)
Карточка учета пожара
Общая часть
1.Административно-территориальная принадлежность _______________________________________________________________________
2. № карточки (основной/ дополнительной) ____________________________________
3. Дата возникновения пожара «____» _____________ _______ г.
4. Время обнаружения ________________________________________
5. Время сообщения __________________________________________
6. Почтовый адрес объекта _______________________________________________________
7. Количество потерпевших собственников (количество/№ потерпевшего) _____________
8. Министерство (орган управления), собственность ____________________________
9. Объект __________________________________________________________
10. Непосредственный объект пожара__________________________________________
11. Место возникновения _________________________________
12. Изделие, устройство___________________________________________
13. Этажность здания ________________________________________________________
14. Степень или класс огнестойкости здания, сооружения __________________________
15. Работа установок пожарной автоматики (вид / результат) _________________
16. Первичные средства пожаротушения (вид / результат) ___________________
17. Ближайшие водоисточники (вид / расстояние) ______________________
18. Средства связи (вид / расстояние) ___________________________________________
19. Условия, способствовавшие распространению пожара _____________
20. Участники тушения пожара ____________________________________________
21. Расстояние до ближайшего подразделения МЧС _____________________________
22. Дата последнего ПТО объекта _______________________________
Последствия пожара
23. Всего погибло людей, в том числе детей _______________________________
24. Погибло людей, в том числе детей при обстоятельствах, изложенных в Инструкции___________________________________________
25. Всего травмировано людей, в том числе детей __________________________
26. Травмировано людей, в том числе детей при обстоятельствах, изложенных в Инструкции____________________________________________
27. Общие экономические потери, руб________________________
28. Прямые потери, руб_____________________________________
29. Косвенные потери, руб__________________________________
30. Социально-экономические потери, руб _____________ _______
Уничтожено (повреждено)
31. Строений ______________________________________
32. Поэтажной площади, м2 __________________________
33. Скота (крупного и мелкого), голов ____________________
34. Пушных зверей, штук ____________________________
35. Птицы, штук___________________________________
36. Зерна, тонн______________________________________
37. Грубых кормов, тонн_____________________________
38. Льносырья, тонн _________________________________
39. Зерновых культур на корню, га ____________________
40. Техники (виды / количество) _________________
Спасено
41. Людей ______________________________________
42. Строений ___________________________________________
43. Скота, голов _____________________________________
44. Кормов, тонн _____________________________________
45. Техники ____________________________________________
46. Материальных ценностей, рублей _____
Принятые меры
47. Принятое решение _____________________________________
48. Причина _______________________________________
49. Виновное лицо _____________________________________
50. Состояние виновного лица _______________________________
51. Привлечено к административной ответственности _____
52. Направлено предложение о предъявлении иска _________
53. Предъявлен иск ____________________________________
54. Ущерб возмещен добровольно _______________________
Карточку составил__________________________ Дата заполнения «___»________________г.
Подпись ______________
Правильность и объективность заполнения карточки проверил и подтверждаю _________________________________ Дата проверки «___» ______________г.
Подпись_______________
Дата отправления карточки «___» ______________г.
Приложение к карточке учета пожара при гибели людей
1. № карточки учета ________________________________
2. № приложения _________________________________________
3. Ф. И. О. погибшего ___________________________________
4. Время гибели ____________________________________
5. Дата гибели __________________________
6. Место гибели ________________________________________
7. Пол погибшего ______________________________________
8. Возраст погибшего __________________________________
9. Социальное положение погибшего ______________________
10. Образование погибшего ______________________________
11. Условия, способствующие гибели ________
12. Состоял ли на учете ____________________________________
13. Дата обучения ППБ ______________
14. Кто обучал ППБ ______________________________________
15. Меры, принятые после гибели ____________________
Инструкция
по заполнению карточки учета пожара
Общие положения
1. Карточка учета пожаров (далее – карточка) состоит из пяти разделов, включающих показатели (группы показателей) и приложений к ней при гибели людей. Карточка заполняется текстом и цифровыми кодами.
2. С учетом уточненных данных о пожарах, выявленных в результате проведенного расследования, проводившихся проверок, сверок с данными страховых учреждений и т.д., составляются дополнительные карточки.
3. При пожаре с уничтожением (повреждением) зданий, сооружений и материальных ценностей, принадлежащих разным министерствам (ведомствам, собственникам), составляются отдельные карточки по количеству потерпевших собственников. Карточки с одним и тем же номером в общем числе пожаров, но с разными дополнительными номерами по собственнику, учитываются как один пожар.
4. Если количество цифр кода меньше количества ячеек, предусмотренных в позиции, или данные отсутствуют, то свободные ячейки заполняются цифрой 0.
5. Ребенком следует считать человека в возрасте до 18 лет.
6. Спасенными на пожаре следует считать:
- люди, которые находились в зоне воздействия опасных факторов пожара (ОФП) и действия по его ликвидации предотвратили угрозу их жизни;
- строение, на защиту которого от ОФП привлекались силы и средства;
- скот, который находился в зоне воздействия ОФП и действия по его ликвидации предотвратили угрозу жизни;
- корма, на защиту которых от ОФП привлекались силы и средства;
- техника, на защиту которой от ОФП привлекались силы и средства;
- материальные ценности, на защиту которых от ОФП привлекались силы и средства.
Общая часть
В позиции 1 указывается административно-территориальная принадлежность объекта, где произошел пожар в соответствии с таблицей 1 приложения к настоящей Инструкции (первая цифра – область, г. Минск; вторая и третья – город, район; четвертая, пятая – горпоссельсовет; шестая, седьмая, восьмая – населенный пункт).
В первой части позиции 2 (слева направо) записывается основной номер карточки, во второй части – дополнительный.
В позиции 3 указываются дата, месяц и год возникновения пожара.
В позициях 4, 5 указывается цифровая информация в часах и минутах.
В позиции 6 текстом указывается полный почтовый адрес объекта.
В первой части позиции 7 указывается количество потерпевших собственников, во второй части – номер потерпевшего собственника в последовательности возникновения и распространения пожара.
В позиции 8 указывается принадлежность объекта пожара в соответствии с таблицей 2.
В позиции 9 указывается объект пожара в соответствии с таблицей 3. В данной позиции отражается назначение объекта по функциональной пожарной опасности.
В позиции 10 указывается непосредственный объект пожара в соответствии с таблицей 4.
В позиции 11 указывается место возникновения пожара в соответствии с таблицей 5. Под местом возникновения пожара понимается участок, помещение, где первоначально возникло горение.
В позиции 12 указывается название изделия, устройства или агрегата, на котором непосредственно произошел пожар в соответствии с таблицей 6.
В позиции 13 указывается количество этажей.
В позиции 14 указывается степень или класс огнестойкости здания в соответствии с таблицей 7.
В первых двух ячейках второй части позиции 15 указывается вид установки пожарной автоматики, используемой на объекте пожара, в соответствии с таблицей 8, в третьей ячейке - результат работы установки (1 – задачу выполнила; 2 - задачу не выполнила). При наличии на объекте пожара двух видов установок пожарной автоматики аналогично заполняется первая часть данной позиции.
В первых двух ячейках второй части позиции 16 указывается вид первичного средства пожаротушения, применявшегося для тушения пожара в начальной стадии в соответствии с таблицей 9, в третьей ячейке – результат применения (задачу выполнил – 1, задачу не выполнил - 2). При применении для тушения пожара двух видов первичных средств пожаротушения аналогично заполняется первая часть данной позиции.
В первых двух ячейках первой и второй частей позиции 17 указываются виды ближайший используемых для тушения водоисточников в соответствии с таблицей 10, в третьей и четвертой ячейках – расстояние в километрах до них.
В части первой позиции 18 указывается вид ближайшего используемого средства связи в соответствии с таблицей 11, во второй части – расстояние в километрах до него.
В частях первой, второй и третьей позиции 19 указываются основные условия, способствовавшие распространению пожара в соответствии с таблицей 12.
В частях первой, второй и третьей позиции 20 указываются участники тушения пожара в соответствии с таблицей 13.