Еще до освобождения пострадавшего из-под завала необходимо оценить степень тяжести СДС на основании площади (объема) и времени сдавления, а также наличия сопутствующих механических повреждений. Для периода компрессии характерны шокогенные реакции. Поэтому весь комплекс противошоковых мероприятий должен быть проведен как можно раньше. Такие действия, как введение анальгетиков (всем пострадавшим), сосудосуживающих и кардиотонических средств (при критическом падении артериального давления), установка системы для переливания инфузионных сред, щелочное питье могут быть выполнены в некоторых случаях еще до извлечения пострадавшего из завала.
Особенностью оказания помощи при СДС является необходимость предотвратить «залповый» выброс токсических веществ в кровоток в первые минуты периода декомпрессии. Наложение выше места сдавления кровоостанавливающего жгута позволяет решить эту задачу, однако приводит к продлению ишемии тканей, а, следовательно, к продолжению накапливания токсинов и дальнейшему снижению жизнеспособности дистальных отделов конечности. Существует определенный алгоритм действий, направленных на снижение «залпового» выброса токсинов при освобождении сдавленной конечности и состоящий из 4 последовательных этапов.
1. Если это технически возможно, у корня сдавленной конечности накладывают кровоостанавливающий жгут.
2. Конечность освобождают от компрессии.
3. Эластическим бинтом забинтовывают всю конечность - от наложенного жгута до кончиков пальцев. Тем самым пережимают лимфатические пути и поверхностные вены, по которым осуществляется значительный объем общего «сброса» токсинов.
4. Снимают кровоостанавливающий жгут.
Если до освобождения конечности жгут не был наложен, то выполняют только эластичное бинтование.
Таким образом, дальнейшая транспортировка пострадавшего осуществляется без жгута. Исключением являются те случаи, когда жгут необходим для временной остановки наружного кровотечения.
Безусловно, указанная последовательность действий имеет смысл лишь тогда, когда конечность еще жизнеспособна. Однако степень ее жизнеспособности вправе оценить только врач. В отсутствие врача конечность считают жизнеспособной.
Практика оказания помощи пострадавшим при землетрясениях показала целесообразность работы непосредственно у завалов врачебно-сестринских бригад (т.е. приближения к очагу катастрофы первой врачебной помощи). Присутствие врача при освобождении конечности из-под завала может изменить предложенный алгоритм действий в том случае, когда конечность будет признана нежизнеспособной.
Не имея времени и технических возможностей для детального клинического обследования,врач в этих случаях руководствуется легко и быстро определяемыми признаками, позволяющими емуориентировочно оценить степень ишемии конечности.
При сохраненных активных и пассивных движениях, а также всех видов чувствительности - ишемия компенсирована, конечность жизнеспособна. Приведенная выше последовательность действий должна быть выполнена полностью.
- При утрате активных движений, болевой и тактильной чувствительности (пассивные движения сохранены) ишемия декомпенсирована и обратима при условии интенсивной терапии в ближайшие часы, конечность условно жизнеспособна. Эвакуация пострадавшего также выполняется без жгута.
- При утрате даже пассивных движений (ишемическая контрактура мышц) - ишемия необратима, конечность нежизнеспособна. В таких случаях кровоостанавливающий жгут необходимо оставить и эвакуировать пострадавшего со жгутом. Единственно возможное после этого тактическое решение в дальнейшем - ампутация конечности на уровне наложенного жгута.
Возникает вопрос: почему при декомпенсированной ишемии не оставить на конечности жгут? Ведь жизнеспособность конечности сомнительна, в дальнейшем ее вероятнее всего придется все равно ампутировать: или в ближайшие несколько дней из-за некроза тканей, или через несколько недель в периоде реконвалесценции из-за грубых ортопедических нарушений. Попытки же сохранить конечность приводят к усугублению эндогенной интоксикации, утяжелению общего состояния пострадавшего, связаны с риском для жизни.
Действительно, если бы речь шла только о сохранении функционально дееспособной конечности, показания к ранней ампутации были бы значительно расширены. Но, как уже говорилось ранее, сама по себе ампутация представляет значительный риск для жизни пострадавшего. Эвакуируя пострадавших без жгута, мы преследуем цель не сохранить дееспособную конечность, а избежать ампутации в первых стадиях периода декомпрессии. В то же время, попытки во что бы то ни стало сохранить конечность при уже развившейся необратимой ишемии неизбежно приведут к самым плачевным последствиям. Задача врача заключается прежде всего в том, чтобы своевременно и адекватно оценить степень жизнеспособности сдавленного сегмента и принять решение, скорректировать которое впоследствии или отменить будет уже невозможно.
В современных условиях при землетрясениях в непосредственной близости от очага работают хирургические бригады, оказывающие квалифицированную медицинскую помощь. В таких условиях, если не удается освободить конечность из-под завала, а каждый лишний час сдавления уменьшает шансы на выживание пострадавшего, в отдельных случаях допустимо выполнить ампутацию, не освобождая конечность. Эта операция производится по жизненным показаниям с участием хирурга и анестезиолога, обеспечивающего адекватное обезболивание.
После освобождения конечности необходимо предпринять попытки сохранить жизнеспособность тканей, подвергшихся сдавлению и ишемии.
Конечность необходимо охладить, что способствует снижению интенсивности обменных процессов и повышению устойчивости тканей к гипоксии. Кроме того, гипотермия уменьшает интенсивность микроциркуляции, что препятствует быстрому поступлению токсинов в общее кровяное русло.
Целесообразность футлярных новокаиновых блокад, выполняемых выше места сдавления, в настоящее время подвергается сомнению. Однако, параартериальное введение новокаина, преследующее цель улучшения микроциркуляции, помогает сохранить жизнеспособность конечности.
Пострадавшим с СДС средней и тяжелой степени, когда велика опасность развития в дальнейшем острой почечной недостаточности, выполняется двусторонняя паранефральная блокада, способствующая улучшению почечного кровотока.
При наличии ран или ссадин перед тугим бинтованием конечности накладывают асептическую повязку.
Необходимой является транспортная иммобилизация, даже если у пострадавшего нет признаков переломов. Любые движения неблагоприятно сказываются на жизнеспособности тканей, находящихся в состоянии глубокой гипоксии. Для транспортной иммобилизации целесообразно использовать пневматические шины, которые, помимо иммобилизации, выполняют функцию тугой бинтовой повязки.
Для ощелачивания мочи и борьбы с ацидозом дают щелочное питье.
При нестабильной гемодинамике в процессе транспортировки проводят инфузионную терапию.
Транспортировка пострадавших с СДС осуществляется щадящим транспортом в положении лежа на носилках, независимо от тяжести механических повреждений и субъективного самочувствия.
Сохранение жизнеспособности сдавленного сегмента, подвергшегося воздействию ишемии, является весьма важной задачей. Наиболее точно отражает суть этой задачи термин «регионарная реанимация». Анатомическая сохранность большей части микроциркуляторного русла сдавленной конечности создает возможность для ее изолированного искусственного кровообращения и перфузии, направленных как на «отмывание» тканей от токсинов, так и на их оксигенацию. Для перфузии можно использовать кровезаменители, оксигенированную кровь, перфторан. Детоксикацию ишемизированных тканей можно провести с помощью подключения в перфузионный контур диализатора, сорбента, а также биологически активных детоксикаторов (донорские печень, почка). Однако эти методики регионарной реанимации, эффективные лишь при раннем поступлении пострадавшего в специализированный стационар, достаточно подробно разработаны в эксперименте, но еще не нашли широкого применения в клинике.
Основой оказания медицинской помощи пораженным с СДС является детоксикаиионная терапия. Методы детоксикации можно разбить на три группы.
1. Детоксикация через желудочно-кишечный тракт.
• Промывание желудка через зонд
• Энтеросорбция (пероральный прием порошка активированного угля
• Лечебная диарея (сифонные клизмы с отмыванием токсинов из толстой кишки)
Эти методики доступны практически любому медицинскому работнику, однако промывание желудка и сифонные клизмы требуют задержки эвакуации пострадавшего, что недопустимо. При оказании доврачебной и первой врачебной помощи они могут быть применены лишь при невозможности немедленной эвакуации (например, отсутствии транспорта).
2. Гемодилюция и форсированный диурез. Проводится активная инфузионная терапия с введением диуретиков. При этом очень важно контролировать уровень диуреза с помощью постоянного мочевого катетера. Метод эффективен только в I стадии периода декомпрессии, то есть до тех пор, пока не развилась острая почечная недостаточность. Как только на фоне стимуляции диуреза отмечается его снижение, этот метод детоксикации становится не только неэффективным, но и опасным для пациента. Метод доступен врачу любого профиля, однако при оказании первой врачебной помощи используется редко, так как тоже требует задержки эвакуации и динамического наблюдения.
3. Наиболее эффективное выведение токсических веществ достигается методами экстра-корпоральной детоксикации (плазмаферез, гемодиализ, гемосорбция), которые должны быть применены немедленно, не дожидаясь результатов лабораторных исследований, у пострадавших с СДС средней, тяжелой и крайне тяжелой степени. Для полноценного проведения экстракорпоральной детоксикации требуется специальная аппаратура и подготовленный персонал. Вместе с тем эти методики, особенно - плазмаферез и гемодиализ, - требуют временного исключения из кровотока достаточно значительных объемов крови, что противопоказано при лечении пострадавших с нестабильной гемодинамикой (то есть, в 1 стадии периода декомпрессии при СДС). Как правило, экстракорпоральная детоксикация применима лишь после стабилизации гемодинамики у пострадавших в условиях специализированного стационара.