организации (штамп) Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 15 апреля 2005 г. N 275
Медицинское заключение
о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести
Выдано _____________________________________________________________
(наименование организации (индивидуального предпринимателя),
по запросу которой (ого) выдается медицинское заключение)
о том, что пострадавший _______________________________________
(фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая
_____________________________________________________________
должность(профессия) пострадавшего)
поступил в ___________________________________________________
(наименование медицинской организации, ее структурного
_____________________________________________________________
подразделения, куда поступил пострадавший, дата и время
_____________________________________________________________
поступления(обращения)
Диагноз и код диагноза по МКБ-10 ______________________________
(с указанием характера и
_____________________________________________________________
локализации повреждений здоровья)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Согласно Схеме определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве указанное повреждение относится к категории _______________________________________________________________
(указать степень тяжести травмы:
__________________________________________________________
тяжелая, легкая)
Заведующий отделением _____ _________________________________
(или главный врач) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
Лечащий врач _______________ _________________________________
Дата ________ (подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П.
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 15 апреля 2005 г. N 275
Медицинская документация
Наименование медицинской Учетная форма N 316/у
организации (штамп) Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 15 апреля 2005 г. N 275
Справка
о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного
случая на производстве
Дана_________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая должность
_____________________________________________________________
(профессия) и место работы пострадавшего)
о том, что он (она) проходил(а) лечение:
- в период с «___»_____________200__г. по «___»___________________200__г.
по поводу___________________________________________________________
(указать все виды повреждения здоровья, полученные в результате
_____________________________________________________________
несчастного случая на производстве и коды диагнозов по МКБ-10)
- в период с «___»_____________200__г. по «___»___________________200__г.
по поводу лечения заболевания, не связанного с несчастным случаем на
производстве.
Последствия несчастного случая на производстве: выздоровление;
рекомендован перевод на другую работу; установлена инвалидность III, II,
I групп; летальный исход (нужное подчеркнуть)
Заведующий отделением _____ _________________________________
(или главный врач) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
Лечащий врач _______________ _________________________________
Дата ________ (подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П.
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 24 февраля 2005 г. N 160
1. Несчастные случаи на производстве по степени тяжести повреждения здоровья подразделяются на 2 категории: тяжелые и легкие.
2. Квалифицирующими признаками тяжести повреждения здоровья при несчастном случае на производстве являются:
- характер полученных повреждений здоровья и осложнения, связанные с этими повреждениями, а также развитие и усугубление имеющихся хронических заболеваний в связи с получением повреждения;
- последствия полученных повреждений здоровья (стойкая утрата трудоспособности).
Наличие одного из квалифицирующих признаков является достаточным для установления категории тяжести несчастного случая на производстве.
Признаками тяжелого несчастного случая на производстве являются также повреждения здоровья, угрожающие жизни пострадавшего. Предотвращение смертельного исхода в результате оказания медицинской помощи не влияет на оценку тяжести полученной травмы.
3. К тяжелым несчастным случаям на производстве относятся:
1) повреждения здоровья, острый период которых сопровождается:
- шоком;
- комой;
- кровопотерей (объемом более 20%);
- эмболией;
- острой недостаточностью функций жизненно важных органов и систем (ЦНС, сердечной, сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной и (или) их сочетанием);
- проникающие ранения черепа;
- перелом черепа и лицевых костей;
- ушиб головного мозга;
- внутричерепная травма;
- ранения, проникающие в просвет глотки, трахеи, пищевода, а также повреждения щитовидной и вилочковой железы;
- проникающие ранения позвоночника;
- переломовывихи и переломы тел или двусторонние переломы дуг I и II шейных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга;
- вывихи (в том числе подвывихи) шейных позвонков;
- закрытые повреждения шейного отдела спинного мозга;
- перелом или переломовывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга;
- ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или клетчатку средостения, в том числе без повреждения внутренних органов;
- ранения живота, проникающие в полость брюшины;
- ранения, проникающие в полость мочевого пузыря или кишечник;
- открытые ранения органов забрюшинного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы);
- разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полости или полости таза, забрюшинного пространства, разрыв диафрагмы, разрыв предстательной железы, разрыв мочеточника, разрыв перепончатой части мочеиспускательного канала;
- двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом подвздошно-крестцового сочленения и нарушением непрерывности тазового кольца или двойные переломы тазового кольца в передней и задней частях с нарушением его непрерывности;
- открытые переломы длинных трубчатых костей - плечевой, бедренной и большеберцовой, открытые повреждения тазобедренного и коленного суставов;
- повреждения магистрального кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, плечевой, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен, нервов;
- термические (химические) ожоги:
III - IV степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела;
III степени с площадью поражения более 20% поверхности тела;
II степени с площадью поражения более 30% поверхности тела;
дыхательных путей, лица и волосистой части головы;
- радиационные поражения средней (от 12 Гр) степени тяжести и выше;
- прерывание беременности;
- потеря зрения, слуха, речи;
- потеря какого-либо органа или полная утрата органом его функции (при этом, потеря наиболее важной в функциональном отношении части конечности (кисти или стопы) приравнивается к потере руки или ноги);
- психические расстройства;
- утрата репродуктивной функции и способности к деторождению;
- неизгладимое обезображивание лица.
Форма 2
Форма Н-1
Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
ВрИО начальника Голицынского
пограничного института ФСБ России
| полковник юстиции Зарубин В.А. | ||||||
| (подпись, фамилия, инициалы работодателя | ||||||
| « | « | 201 | г. | |||
Печать
АКТ №
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая 12 января 2010 года , 08 час. 10 мин.(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший в\ч 2567 143043 Московская область, Одинцовский район, г.Голицыно, Можайское шоссе д.75, (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая ФСБ России, 1130001, принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя —физического лица)
Наименование структурного подразделения
3. Организация, направившая работника (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: начальник учебно-методического отдела полковник Будник В.В., техник МТО служащая Григорьева Е.С., инженер 1-й категории Лысенко Н.П. (фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество Петрова Мария Александровна
пол (мужской, женский) женский
дата рождения 12 июля 1959 года
профессиональный статус преподаватель
профессия (должность) доцент кафедры
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 30 лет ,(число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации 12 лет (число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж 18 февраля 2008 года (число, месяц, год)