1.2.6. Справка жилищно-эксплуатационного органа или органа местного самоуправления, подтверждающая, что член семьи умершего нигде не работает и осуществляет уход за детьми (братьями, сестрами или внуками) умершего, не достигшими 14 лет либо достигшими указанного возраста, но по заключению медицинских учреждений признанными нуждающимися по состоянию здоровья в постоянном уходе;
1.2.7. Справка очного образовательного учреждения, представляемая обучающимся в возрасте от 18 до 23 лет (представляется за месяц до исполнения 18 лет, а затем один раз в год);
1.2.8. Копия свидетельства о рождении ребенка;
1.2.9. Справка о назначении пенсии (копия пенсионной книжки, документ, подтверждающий нетрудоспособность);
1.2.10. Приказ (копия):
о первичном назначении причиненного вреда,
о перерасчете платежей в возмещение вреда,
об индексации сумм возмещения вреда;
1.2.11. Приказ (копия) о прекращении выплат в связи со смертью получателя;
1.2.12. Документы о погибшем кормильце и лицах, имеющих право на возмещение вреда, содержащие фамилию, имя, отчество, дату рождения, пол, паспортные данные, почтовый индекс и адрес места жительства;
1.2.13. Заявления лиц, имеющих право на возмещение вреда об избранном способе возмещения вреда (по почте, на лицевой счет в банке), содержащее следующие данные: фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, паспортные данные, почтовый индекс и адрес места жительства, номер лицевого счета вклада и реквизиты банка;
1.2.14. Сведения о дате последней выплаты в возмещение вреда лицам, имеющим право на возмещение вреда, сумме и периоде задолженности выплат.
Приложение 3
Акт о несчастном случае на производстве, форма Н-1
Оформление материалов расследования несчастных случаев на производстве и их учет проводится в соответствии со статьей 230 Трудового кодекса Российской Федерации и постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 г. № 73 «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях».
Несчастные случаи, квалифицированные комиссией или государственными инспекторами труда, проводившими их расследование, как несчастные случаи на производстве, подлежат оформлению Актом о несчастном случае на производстве по форме 2, предусмотренной приложением № 1 к постановлению Минтруда России от 24 октября 2002 г. № 73 (далее - акт формы Н-1).
В акте формы Н-1 указываются:
♦ дата и время несчастного случая;
♦ организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший;
♦ лица, проводившие расследование несчастного случая;
♦ сведения о пострадавшем;
♦ сведения о проведении инструктажей, обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда;
♦ краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай;
♦ обстоятельства несчастного случая;
♦ причины несчастного случая;
♦ лица, допустившие нарушение требований охраны труда;
♦ мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки.
Акт формы Н-1 составляется комиссией, проводившей расследование несчастного случая на производстве, в двух экземплярах.
При групповом несчастном случае на производстве акт составляется на каждого пострадавшего отдельно.
При несчастном случае на производстве с застрахованным составляется дополнительный экземпляр акта о несчастном случае на производстве.
В акте о несчастном случае на производстве должны быть подробно изложены обстоятельства и причины несчастного случая на производстве, а также указаны лица, допустившие нарушения требований безопасности и охраны труда. В случае установления факта грубой неосторожности застрахованного, содействовавшей возникновению или увеличению размера вреда, причиненного его здоровью, в акте указывается степень вины застрахованного в процентах, определенная комиссией по расследованию несчастного случая на производстве.
Акт о несчастном случае на производстве подписывается членами комиссии, утверждается работодателем (уполномоченным им представителем), заверяется печатью.
Работодатель (уполномоченный им представитель) в трехдневный срок после утверждения акта о несчастном случае
на производстве обязан выдать один экземпляр акта пострадавшему. Второй экземпляр акта о несчастном случае вместе с материалами расследования хранится в течение 45 лет по месту работы пострадавшего на момент несчастного случая на производстве. При страховых случаях третий экземпляр акта о несчастном случае и материалы расследования работодатель направляет в исполнительной орган страховщика (по месту регистрации в качестве страхователя).
Каждый оформленный в установленном порядке несчастный случай на производстве регистрируются работодателем (юридическим или физическим лицом), осуществляющим в соответствии с решением комиссии его учет, в журнале регистрации несчастных случаев на производстве (форма 9 приведена в приложении № 1 к постановлению Минтруда России от 24 октября 2002 г. № 73 «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях».
ИЗВЕЩЕНИЕ
о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном
случае, несчастном случае со смертельным исходом)
1.____________________________________________________________
(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного
_____________________________________________________________
вида деятельности), место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы
_____________________________________________________________
работодателя - физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес,
_____________________________________________________________
телефон, факс)
2.____________________________________________________________
(дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа, краткое описание места
_____________________________________________________________происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)
_____________________________________________________________
3.____________________________________________________________
(число пострадавших, в том числе погибших)
4.____________________________________________________________
(фамилия, инициалы и профессиональный статус пострадавшего (пострадавших), профессия
_____________________________________________________________
(должность), возраст - при групповых несчастных случаях указывается для каждого
_____________________________________________________________
пострадавшего отдельно)
5.____________________________________________________________
(характер и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим (пострадавшими), -
_____________________________________________________________
при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)
_____________________________________________________________
6.____________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения)
7.____________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)
УТВЕРЖДАЮ
___________________________
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя
(его представителя))
"__" ______________ 20__ г.
Печать
АКТ N ____
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая _________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший_________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
Наименование структурного подразделения______________________________________________________
3. Организация, направившая работника _____________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:______________________________________________
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________
пол (мужской, женский)
дата рождения __________________________________________________________________
профессиональный статус __________________________________________________________________
профессия (должность) __________________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай____________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации __________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
7.Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж _______________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте______________________________________________________________
По профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай_______________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__" _______________ 200_ г. по "__" ________________________________ 200_ г.
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________ 20_ г. по "__" ___________ 20_ г. ______________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________________________________________________
(число, месяц, год, N протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
_____________________________________________________________