Реферат:
ХРОНИЧЕСКАЯ СВИНЦОВАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ
(САТУРНИЗМ)
1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
Свинцовая интоксикация (сатурнизм) – это условно профессиональная интоксикация, развивающаяся вследствие производственного контакта со свинцом и его соединениями, характеризующаяся поражением кроветворения, нервной, сердечнососудистой, пищеварительной и других систем и органов, полиморфностью клинической картины.
2. АКТУАЛЬНОСТЬ ВОПРОСА
Свинец и его соединения чрезвычайно широко используются в промышленности для изготовления:
некоторых сплавов (баббитов, латуни),
типографского шрифта,
аккумуляторов,
припоев,
свинцовых белил,
свинцового сурика,
глазури для гончарных изделий,
хрусталя и др.
Из неорганических соединений свинца наиболее токсичны те, которые легко растворяются в биосредах организма:
свинца ацетат,
свинцовый сахар,
свинцовый уксус,
хлорид свинца,
основной карбонат свинца и др.
3. ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫЕ ПРОИЗВОДСТВА
К «свинцовоопасным» производствам относятся:
добыча свинцовой руды,
выплавка свинца,
металлообрабатывающая промышленность,
фарфорно-фаянсовое,
типографское производство,
малярные работы,
лако-красочное,
гончарное,
керамическое производство и др.
4. ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫЕ ПРОФЕССИИ
К «свинцовоопасным» профессиям относятся:
плавильщики свинца,
аккумуляторщики,
мельники свинцового порошка,
намазчики свинцовых пластин, составители шихты в производсте хрусталя,
аппаратчики в производстве свинцовых красителей,
изготовители свинцовой дроби,
чеканщики свинцовых изделий,
пайщики и др.
5. ПУТИ ПОСТУПЛЕНИЯ СВИНЦА В ОРГАНИЗМ
Основной
ингаляционный,
реже – желудочно-кишечный тракт,
еще реже – кожные покровы.
Через органы дыхания свинец наиболее часто поступает в виде пыли, аэрозолей и паров (всасывается 10-30%).
В желудочно-кишечный тракт свинец поступает при несоблюдении правил личной гигиены (всасывается 5-10%):
при неполоскании рта и не мытьи рук после работы со свинцом 1%-м раствором уксусной кислоты;
при приеме пищи в рабочих помещениях.
Присутствующий в организме свинец условно разделяется на обмениваемую и стабильную фракции.
К обмениваемой фракции относится свинец, связанный с эритроцитами (95%) и свинец паренхиматозных органов (печени, почек).
К стабильной фракции относится свинец, находящийся в костях скелета. Стабильная фракция свинца имеет наиболее существенное значение в развитии интоксикации. Эта фракция отражает длительное кумулятивное действие, а обмениваемая фракция свидетельствует о текущем или недавнем контакте со свинцом.
6. КИНЕТИКА СВИНЦА В ОРГАНИЗМЕ
Свинец и его соединения, поступающий в организм через органы дыхания, проникает непосредственно в кровь.
При поступлении через желудочный тракт свинец взаимодействует с соляной кислотой, частично образуя растворимый хлорид свинца, который в тонком кишечнике под влиянием щелочной среды и жирных кислот превращается в жирнокислый свинец и в присутствии желчи преобразуется в эмульсию, которая всасывается в тонком кишечнике, а затем через капилляры воротной вены и кишечные лимфатические пути поступает в общий кровоток. Свинец, поступающий в печень, поглощается ее клетками и постепенно выделяется с желчью.
В крови свинец циркулирует в виде фосфатов и альбуминатов свинца.
7. ПУТИ ВЫВЕДЕНИЯ СВИНЦА ИЗ ОРГАНИЗМА
Свинец выводится из организма главным образом с:
мочой (76%),
калом (16%),
потом,
слюной,
молоком (остальные 8%).
8. ДЕПОНИРОВАНИЕ СВИНЦА В ОРГАНИЗМЕ
Свинец относится к ядам кумулятивного действия. Он депонируется в виде нерастворимого трехосновного фосфата свинца. Большая часть свинца откладывается в трабекулах костей, где он вытесняет соли кальция. Кроме того, свинец депонируется в мышцах, печени, почках, меньше – в селезенке, головном мозге, миокарде и лимфатических узлах.
Из депо свинец выделяется в течение нескольких лет после прекращения контакта с ним.
Ускоряют поступление свинца из депо в циркулирующую кровь и вызывают обострение свинцовой интоксикации:
употребление алкоголя,
интеркуррентные заболевания,
травмы,
оперативные вмешательства,
беременность,
роды,
лактация,
перегрев,
физиотерапевтические процедуры,
изменение питания и др.
9. КЛАССИФИКАЦИЯ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Выделяют.
А. По течению:
острую,
подострую,
хроническую свинцовую интоксикацию,
остаточные явления выше переччисленных интоксикаций,
отдаленные последствия выше перечисленных интоксикаций.
Б. По стадиям:
I стадия – функциональных, обменных, обратимых изменений.
II стадия – структурных , деструктивных, органических мало или необратимых изменений.
В. По степени тяжести (формы):
1-я – начальная,
2-я – легкая,
3-я – выраженная.
Г. По пути поступления яда в организм:
ингаляционная,
пероральная,
транскутанная,
смешанная.
10. ПАТОГЕНЕЗ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Свинец является политропным ядом, хотя условно отнесен к группе ядов крови.
На кровь свинец воздействует через нарушение биосинтеза порфиринов и гема. Свинец угнетает активность ферментов: дегидратазы дельта-аминолевулиновой кислоты, декарбоксилазы копропорфирина и гемсинтетазы, блокируя их сульфгидрильные группы.
Вследствие этого увеличивается содержание дельта-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина в моче и накапливается в эритроцитах неиспользуемый в синтезе гема протопорфирин и железо. Развивается гипохромная гипосидеремическая сидероахрестическая сидеробластная анемия.
Кроме того, свинец оказывает повреждающее действие на зрелые эритроциты, сокращает продолжительность их жизни и ускоряет их гибель. В ответ на это активируется эритропоэз, в крови увеличивается количество незрелых форм эритроцитов – ретикулоцитов. Также увеличивается содержание эритроцитов с токсической базофильной зернистостью.
Повреждающее действие свинца на нервную систему (при концентрации в крови более 60-70 мкг/100 мл) обусловлено как прямым токсичным влиянием на нервную ткань, так и опосредованным действием через гипоксию, нарушение гемодинамики в мозге, нарушение обменных процессов в нервной ткани, что приводит к нарушению корковых и корково-подкорковых взаимоотношений, а также подвижности основных корковых процессов – возбуждения и торможения.
Функциональные расстройства нервной системы со временем трансформируются в стойкие органические изменения, которые проявляются синдромами энцефалопатии, миелопатии, полиневропатии, энцефаломиелополиневропатии.
В патогенезе свинцовой колики основную роль играет чрезмерное перевозбуждение вегетативного отдела нервной системы, в том числе подчревного сплетения, что приводит к резкому спазму сосудов брюшной полости и повышению артериального давления. Свинец в стенке кишечника раздражает симпатические нервные окончания, что приводит к атонии одних его сегментов, а через ЦНС свинец возбуждает блуждающий нерв, что приводит к спазму других сегментов кишечника. Имеет значение наличие свинцовых эндартериитов с кровоизлияниями, резкое нарушение порфиринового обмена.
11. КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
В зависимости от тяжести свинцовой интоксикации в клинической картине могут преобладать синдромы поражения крови, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, печени и др.
Наиболее характерными и ранними признаками интоксикации являются нарушения крови и нервной системы.
К гематологическим признакам свинцовой интоксикации относятся:
ретикулоцитоз,
увеличение содержания в периферической крови эритроцитов с базофильной зернистостью,
анемия с повышенным или нормальным содержанием сывороточного железа.
Самый ранний и достоверный признак свинцовой интоксикации – нарушение порфиринового обмена, что проявляется повышенной экскрецией с мочой дельта-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина и увеличением содержания протопорфирина в эритроцитах (что не является бесспорным).
Поражение нервной системы при свинцовой интоксикации в I стадию функциональных, обменных, обратимых изменений проявляется в виде неспецифических
астенического,
астено-вегетативного или
астено-невротического синдромов.
Астенический синдром предшествует развитию изменений в крови. У больных отмечается снижение физической и умственной работоспособности, общая слабость, повышенная раздражительность, плаксивость, обидчивость, умеренные головные боли к концу рабочего дня, лабильность настроения.
В дальнейшем к астеническим проявлениям присоединяется лабильность артериального давления, брадикардия, гипергидроз, «игра вазомоторов», замедленный дермографизм, что составляет клинику астено-вегетативного синдрома.
При присоединении к астеническим проявлениям нарушений основных корковых функций (внимание, память, интеллект, мышление, речь) клиническая картина укладывается в понятие астено-невротического синдрома.
Поражение периферических нервов проявляется в виде синдрома чувствительной или двигательной формы полиневропатии. При этом больные жалуются на нерезкие боли и слабость в руках и ногах. Отмечается гипотрофия мышц, болезненность при пальпации нервных стволов, гипестезия , цианоз и гипотермия дистальных отделов конечностей, повышенная потливость кистей и стоп, ослабленная пульсация периферических сосудов, судороги в икроножных и других мышцах, снижение электровозбудимости мышц. При двигательной форме свинцовой полиневропатии развиваются парезы и параличи чаще разгибателей кистей и пальцев рук («висячая кисть»), атрофия мышц кистей, а позже и плечевого пояса.
II стадия – стадия органических, мало или необратимых нарушений нервной системы при свинцовой интоксикации проявляется синдромом свинцовой энцефалопатии, для которой характерна асимметрия иннервации черепно-мозговых нервов, анизокория, интенционный тремор рук, мышечные подергивания, гиперкинезы, атаксия, нистагм, дизартрия. Возможно острое нарушение мозгового кровообращения с гемипарезами, афазией, амаврозом, офтальмоплегией.
Желудочно-кишечный синдром включает в себя:
свинцовую кайму (лилово-серого цвета по краю десен, обусловлена отложением в слизистой сернистых соединений свинца, не является абсолютным и обязательным признаком хронической свинцовой интоксикации);
спонтанную гиперсекрецию желудочного сока с повышением содержанием соляной кислоты и пепсина;
диспептические жалобы на плохой аппетит, металлический привкус во рту, изжогу, тошноту, нерезкие схваткообразные боли в животе, частые запоры, сменяющиеся поносами;
кишечную свинцовую колику, которая может иметь место как при скрыто протевающей свинцовой интоксикации, так и при выраженных изменениях со стороны крови и нервной системы, характеризуется резкими схваткообразными болями в животе, обложенностью языка, напряжением и втянутостью брюшной стенки, некоторым уменьшением болей при надавливании на живот, уплотнением петель кишечника при пальпации, длительными запорами, не снимающимися солевыми слабительными, стулом в виде «овечьего кала», рентгенологическими признаками спастико-атонического состояния кишечника, обязательной артериальной гипертензией. Во время свинцовой колики резко увеличено количество ретикулоцитов, эритроцитов с базофильной зернистостью, снижено содержание гемоглобина, повышена экскреция дельта-аминолевулиновой кислоты, копропорфирина и свинца с мочой.
Поражение печени проявляется развитием свинцового гепатита уже в начальные сроки свинцовой интоксикации. Печень увеличена. Болевой синдром обусловлен дискинезией желчевыводящих путей и желчного пузыря. Нарушена белковая, антитоксическая, углеводная функции печени. Имеет место билирубинемия с увеличением нерастворимой фракции без признаков воспаления в желчи. В тяжелых случаях возможен цирроз печени.
Поражение сердечно-сосудистой системы развивается вследствие облитерирующего эндартериита, изменения резистентности капилляров, их спастико-атонического состояния, повышения АД, развития раннего атеросклероза, артериолосклероза. На ЭКГ проявляется брадикардией, снижением вольтажа зубца Р, комплекса QRS, зубца Т в трех стандартных и нестандартных отведениях.
При сатурнизме имеет место также:
нарушение витаминного и других видов обмена,
снижение иммунной реактивности организма и др.
12. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙСВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Включает в себя следующие разделы:
I. Субъективные данные (жалобы).
II. Данные объективного обследования.
III. Данные лабораторных, инструментальных и функциональных исследований:
а) общих –
общий анализ мочи,
кал на яйца глист,
кровь на RW,
Rg-графия органов грудной полости;
б) специальных –
содержание дельта-аминолевулиновой кислоты в моче (норма – 0,5-2,5 мкг/г креатинина, 1 ст. – до 15, 2 ст. – до 25, 3 ст. – больше 25);
содержание копропорфирина в моче (норма – до 60 мкг/г креатинина, 1 ст. – 100-300, 2 ст. – до 500, 3 ст. – 500 и больше);
содержание ретикулоцитов в периферической крови (норма – до 15%о, 1 ст. – до 25, 2 ст. – до 40, 3 ст. – больше 40);
содержание эритроцитов с базофильной зернистостью в периферической крови (норма – до 15%оо, 1 ст. – до 40, 2 ст. – до 60, 3 ст. – больше 60);
содержание свинца в крови (норма – 17-26 мкг%, 1 ст. – до 50, 2 ст. – до 80, 3 ст. – более 80);
содержание сывороточного железа (норма 12-32 мкмоль/л, повышено или норма);
содержание гемоглобина (снижается);
содержание эритроцитов (снижается);
цветной показатель (снижается).
IY. Данные консультаций узких специалистов (невролога, гематолога, хирурга, акшер-гинеколога и др.).
Y. Данные документов (для юридически обснованной связи интоксикации с профессией):
копии трудовой книжки;
санитарно-гигиенической характеристики условий труда;
первичной карты амбулаторного больного;
при острой интоксикации – “Акта о несчастном случае (или аварийной ситуации) на производстве”.
13. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Гематологические проявления дифференцируют с:
Порфириями,
Железодефицитными анемиями,
Гемолитическими анемиями,
Гетерозиготной формой талассемии.
Свинцовую колику дифференцируют с «стрым животом».Свинцовую энцефалопатию дифференцируют с:
Опухолями головного мозга,
Острыми нарушениями мозгового кровообращения,
Сосудистыми мальформациями,
Постинфекционной энцефалопатией,
Посттравматической энцефалопатией,
Дисциркуляторной энцефалопатией,
Паразитарными поражениями головного мозга и др.
Свинцовую миелопатию дифференцируют с миелопатиями другого генеза:
Посттравматической,
Постинфекционной,
Дисциркуляторной,
Онкологической и др.
Свинцовые полиневропатии дифференцируют с полиневропатиями другого генеза:
Диабетической,
Постинфекционной,
Поствакцинальной,
Посттравматической,
Астенический, астено-вегетативный и астено-невротический синдромы дифференцируют с неврозами и неврозоподными состояниями. При последних – нет выраженных нарушений основных психических функций (интеллекта, памяти, мышления, внимания, речи).
14. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Лечение хронической свинцовой интоксикации должно быть индивидуальным и комплексным.
Индивидуальный подход к лечению предусматривает учет течения, стадии, степени тяжести, осложнений, остаточных явлений, отдаленных последствий интоксикации, сопутствующих заболеваний, возраста, пола, массы тела больного и др.
Комплексное лечение предполагает использование этиологического, патогенетического и симптоматического лечения.
Этиологическое лечение:
прекращение контакта со свинцом,
выделительная терапия (комплексоны):
Д-пеницилламин - 150 мгх3-4 раза в день через 30 мин после еды, курс 15-20 дней,
Сукцимер – 0,5х3 раза в день, 3 дня, перерыв 3 дня, 3 цикла, в/м 0,3 в 6 мл 5% р-ра бикарбоната натрия.
Тетацин-, пентацин-кальций - 10%-20 мл в/в 3 дня, интервал 3 дня, 3-4 цикла,
Унитиол – 5%-20 мл в/в, таблетки 0,5 – 1,0х4 раза в день, 30-40,0 на курс.
2. Патогенетическое лечение.
При поражении нервной ситемы:
средства, избирательно улучшающие мозговой крвоток;
метаболиты нервной ткани;
витамины группы В, витамин С, РР;
биогенные стимуляторы;
адаптогены и др.
При поражении сердечно-сосудистой системы:
средства, избирательно улучшающие кровоток в сердечной мышце;
метаболиты сердечной мышцы;
антигипоксанты;
антиоксиданты;
средства, уменьшающие потребность сердечной мышцы в кислороде и др.
При свинцовой колике:
комплексоны;
р-р атропина п/к 2 раза в день;
10% р-р бромистого натрия в/в 5-10 мл или 0,5% р-р новокаина 10 мл;
новокаиновая блокада по А.В.Вишневскому;
25% р-р сернокислой магнезии в/м или в/в;
грелки на живот или теплые ванны.
Слабительные противопоказаны!
При полиневритическом синдроме:
четырехкамерные ванны с серой,
массаж,
кинезотерапия,
витамины группы В, витамин С,
санаторно-курортное лечение.
При свинцовой энцефалопатии комплексоны противопоказаны!
15. ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Как и для других профессиональных интоксикаций и заболеваний, включает:
совершенствование трудовых и технологических процессов;
качественное проведение предварительных при поступлении на работу в контакте со свинцом профилактических медицинских осмотров согласно приказу № 90 от 14 марта 1996 года, приложения 1,2, и 4.
Обязательный состав врачебной медицинской комиссии:
терапевт,
невропатолог.
Обязательные исследования:
эритроциты,
ретикулоциты,
эритроциты с базофильной зернистостью,
ДАЛК или копропорфирин в моче.
Дополнительные противопоказания к приему на работу в контакте со свинцом:
Все болезни крови и органов кроветворения ,если содержание гемоглобина у мужчин меньше 130 г/л, у женщин – меньше 120 г/л;
Клинически выраженные заболевания печени;
Хронические и рецидивирующие заболевания ЦНС и периферической нервной системы.
Регулярное использование индивидуальных средств защиты.
Наличие, исправность и регулярное использование коллективных средств защиты.
Качественное и регулярное проведение периодических профилактических медицинских осмотров согласно приказу № 90 от 14 марта 1996 года, приложения 1,2. и 4, основная цель которых - выявление ранних начальных признаков свинцовой интоксикации и ранних признаков общих заболеваний, препятствующих продолжению работы в контакте со свинцом.
Частота периодических медицинских осмотров при работе в контакте со свинцом: в ЛПУ - 1 раз в год, год, в центре профпатологии - 1 раз в 3 года.
Оздоровление лиц, имеющих контакт со свинцом, в профилактории, пансионате, доме отдыха, группе здоровья.
Исключение чрезмерно длительного стажа работы в контакте со свинцом и сверхурочных работ.
Обработка рук и полости рта после работы 1% р-ром уксусной кислоты.
Запрещение приема пищи в рабочих помещениях.
В качестве дополнительного питания регулярное использование пектинсодержащих фруктовых и овощных соков, сырых овощей, фруктов, пищи с высоким содержанием железа, кальция, серы. Витамины группы В, особенно В6.
В качестве защитной меры потомства – своевременное отстранение от работы в контакте со свинцом беременных и от кормления грудью матерей при носительстве свинца или признаках свинцовой интоксикации.
16. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
При определении трудоспособности больных МСЭК руководствуется формой, стадией, степенью тяжести, осложнениями, остаточными явлениями и отдаленными последствиями свинцовой интоксикации, возрастом больного и др.
В стадию функциональных нарушений больной признается стойко частично утратившим профессиональную трудоспособность, нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в рациональной трудоустройстве. Если трудоустройство сопровождается снижением квалификации и заработной платы, больной направляется на МСЭК для определения процента утраты профессиональной трудоспособности и III группы инвалидности на время переквалификации (примерно на 1 год).
В стадию органических, мало или необратимых изменений, больной признается стойко частично (чаще) или стойко полно (реже) утратившим профессиональную и общую трудоспособность. В последнем случае больной нуждается в направлении на МСЭК для определения процента утраты трудоспособности или II, реже I группы инвалидности профессионального характера.
17. ТРУДОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Больному противопоказан труд с воздействием:
а) свинца и других токсических веществ,
б) шума,
в) неблагоприятных факторов микро- и макроклимата,
г) психо-эмоционального перенапряжения,
д) ночных смен.
18. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИЕЙ
Осуществляется согласно приказу № 555 от 29 сентября 1989 года, приложения 7, примерной схемы № 6.
Больные хронической свинцовой интоксикацией (в том числе с начальными формами) всю жизнь находятся на диспансерном учете в ЛПУ, обслуживающем работодателя, с обязательным ежегодным лечением в профпатологических стационарах (профцентрах).
ЛИТЕРАТУРА:
1. Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология.- Санкт- Петербург : Специальная литература ,1998.
2. Медицинская микробиология / Под ред. В.И.Покровского, О.К.Поздеева.- М.: ГЭОТАР Медицина , 1999.
3. А.Н.Маянский Микробиология для врачей.- Нижний Новгород : изд - во НГМА, 1999.
4. Проблемы инфектологии / Под ред. С.В.Прозоровского.- М., 1991.
5. Клиническая иммунология / Под ред.Е.И.Соколова.- М., 1998.
6. Руководство к лабораторным занятиям по микробиологии / Под ред. Л.Б. Борисова.- М., 1984.
7. Вирусология / Под ред. Б.Филсца, Д.Найпа.- М.,1989.
8. Ярилин А.А. Основы иммунологии.- М.: Медицина, 1999.
9. Галактионов В.Г. Иммунология. - М.: Изд-во МГУ, 1998.
Реферат:
ХРОНИЧЕСКАЯ СВИНЦОВАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ
(САТУРНИЗМ)
1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
Свинцовая интоксикация (сатурнизм) – это условно профессиональная интоксикация, развивающаяся вследствие производственного контакта со свинцом и его соединениями, характеризующаяся поражением кроветворения, нервной, сердечнососудистой, пищеварительной и других систем и органов, полиморфностью клинической картины.
2. АКТУАЛЬНОСТЬ ВОПРОСА
Свинец и его соединения чрезвычайно широко используются в промышленности для изготовления:
некоторых сплавов (баббитов, латуни),
типографского шрифта,
аккумуляторов,
припоев,
свинцовых белил,
свинцового сурика,
глазури для гончарных изделий,
хрусталя и др.
Из неорганических соединений свинца наиболее токсичны те, которые легко растворяются в биосредах организма:
свинца ацетат,
свинцовый сахар,
свинцовый уксус,
хлорид свинца,
основной карбонат свинца и др.
3. ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫЕ ПРОИЗВОДСТВА
К «свинцовоопасным» производствам относятся:
добыча свинцовой руды,
выплавка свинца,
металлообрабатывающая промышленность,
фарфорно-фаянсовое,
типографское производство,
малярные работы,
лако-красочное,
гончарное,
керамическое производство и др.
4. ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫЕ ПРОФЕССИИ
К «свинцовоопасным» профессиям относятся:
плавильщики свинца,
аккумуляторщики,
мельники свинцового порошка,
намазчики свинцовых пластин, составители шихты в производсте хрусталя,
аппаратчики в производстве свинцовых красителей,
изготовители свинцовой дроби,
чеканщики свинцовых изделий,
пайщики и др.
5. ПУТИ ПОСТУПЛЕНИЯ СВИНЦА В ОРГАНИЗМ
Основной
ингаляционный,
реже – желудочно-кишечный тракт,
еще реже – кожные покровы.
Через органы дыхания свинец наиболее часто поступает в виде пыли, аэрозолей и паров (всасывается 10-30%).
В желудочно-кишечный тракт свинец поступает при несоблюдении правил личной гигиены (всасывается 5-10%):
при неполоскании рта и не мытьи рук после работы со свинцом 1%-м раствором уксусной кислоты;
при приеме пищи в рабочих помещениях.
Присутствующий в организме свинец условно разделяется на обмениваемую и стабильную фракции.
К обмениваемой фракции относится свинец, связанный с эритроцитами (95%) и свинец паренхиматозных органов (печени, почек).
К стабильной фракции относится свинец, находящийся в костях скелета. Стабильная фракция свинца имеет наиболее существенное значение в развитии интоксикации. Эта фракция отражает длительное кумулятивное действие, а обмениваемая фракция свидетельствует о текущем или недавнем контакте со свинцом.
6. КИНЕТИКА СВИНЦА В ОРГАНИЗМЕ
Свинец и его соединения, поступающий в организм через органы дыхания, проникает непосредственно в кровь.
При поступлении через желудочный тракт свинец взаимодействует с соляной кислотой, частично образуя растворимый хлорид свинца, который в тонком кишечнике под влиянием щелочной среды и жирных кислот превращается в жирнокислый свинец и в присутствии желчи преобразуется в эмульсию, которая всасывается в тонком кишечнике, а затем через капилляры воротной вены и кишечные лимфатические пути поступает в общий кровоток. Свинец, поступающий в печень, поглощается ее клетками и постепенно выделяется с желчью.
В крови свинец циркулирует в виде фосфатов и альбуминатов свинца.
7. ПУТИ ВЫВЕДЕНИЯ СВИНЦА ИЗ ОРГАНИЗМА
Свинец выводится из организма главным образом с:
мочой (76%),
калом (16%),
потом,
слюной,
молоком (остальные 8%).
8. ДЕПОНИРОВАНИЕ СВИНЦА В ОРГАНИЗМЕ
Свинец относится к ядам кумулятивного действия. Он депонируется в виде нерастворимого трехосновного фосфата свинца. Большая часть свинца откладывается в трабекулах костей, где он вытесняет соли кальция. Кроме того, свинец депонируется в мышцах, печени, почках, меньше – в селезенке, головном мозге, миокарде и лимфатических узлах.
Из депо свинец выделяется в течение нескольких лет после прекращения контакта с ним.
Ускоряют поступление свинца из депо в циркулирующую кровь и вызывают обострение свинцовой интоксикации:
употребление алкоголя,
интеркуррентные заболевания,
травмы,
оперативные вмешательства,
беременность,
роды,
лактация,
перегрев,
физиотерапевтические процедуры,
изменение питания и др.
9. КЛАССИФИКАЦИЯ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Выделяют.
А. По течению:
острую,
подострую,
хроническую свинцовую интоксикацию,
остаточные явления выше переччисленных интоксикаций,
отдаленные последствия выше перечисленных интоксикаций.
Б. По стадиям:
I стадия – функциональных, обменных, обратимых изменений.
II стадия – структурных , деструктивных, органических мало или необратимых изменений.
В. По степени тяжести (формы):
1-я – начальная,
2-я – легкая,
3-я – выраженная.
Г. По пути поступления яда в организм:
ингаляционная,
пероральная,
транскутанная,
смешанная.
10. ПАТОГЕНЕЗ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Свинец является политропным ядом, хотя условно отнесен к группе ядов крови.
На кровь свинец воздействует через нарушение биосинтеза порфиринов и гема. Свинец угнетает активность ферментов: дегидратазы дельта-аминолевулиновой кислоты, декарбоксилазы копропорфирина и гемсинтетазы, блокируя их сульфгидрильные группы.
Вследствие этого увеличивается содержание дельта-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина в моче и накапливается в эритроцитах неиспользуемый в синтезе гема протопорфирин и железо. Развивается гипохромная гипосидеремическая сидероахрестическая сидеробластная анемия.
Кроме того, свинец оказывает повреждающее действие на зрелые эритроциты, сокращает продолжительность их жизни и ускоряет их гибель. В ответ на это активируется эритропоэз, в крови увеличивается количество незрелых форм эритроцитов – ретикулоцитов. Также увеличивается содержание эритроцитов с токсической базофильной зернистостью.
Повреждающее действие свинца на нервную систему (при концентрации в крови более 60-70 мкг/100 мл) обусловлено как прямым токсичным влиянием на нервную ткань, так и опосредованным действием через гипоксию, нарушение гемодинамики в мозге, нарушение обменных процессов в нервной ткани, что приводит к нарушению корковых и корково-подкорковых взаимоотношений, а также подвижности основных корковых процессов – возбуждения и торможения.
Функциональные расстройства нервной системы со временем трансформируются в стойкие органические изменения, которые проявляются синдромами энцефалопатии, миелопатии, полиневропатии, энцефаломиелополиневропатии.
В патогенезе свинцовой колики основную роль играет чрезмерное перевозбуждение вегетативного отдела нервной системы, в том числе подчревного сплетения, что приводит к резкому спазму сосудов брюшной полости и повышению артериального давления. Свинец в стенке кишечника раздражает симпатические нервные окончания, что приводит к атонии одних его сегментов, а через ЦНС свинец возбуждает блуждающий нерв, что приводит к спазму других сегментов кишечника. Имеет значение наличие свинцовых эндартериитов с кровоизлияниями, резкое нарушение порфиринового обмена.
11. КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
В зависимости от тяжести свинцовой интоксикации в клинической картине могут преобладать синдромы поражения крови, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, печени и др.
Наиболее характерными и ранними признаками интоксикации являются нарушения крови и нервной системы.
К гематологическим признакам свинцовой интоксикации относятся:
ретикулоцитоз,
увеличение содержания в периферической крови эритроцитов с базофильной зернистостью,
анемия с повышенным или нормальным содержанием сывороточного железа.
Самый ранний и достоверный признак свинцовой интоксикации – нарушение порфиринового обмена, что проявляется повышенной экскрецией с мочой дельта-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина и увеличением содержания протопорфирина в эритроцитах (что не является бесспорным).
Поражение нервной системы при свинцовой интоксикации в I стадию функциональных, обменных, обратимых изменений проявляется в виде неспецифических
астенического,
астено-вегетативного или
астено-невротического синдромов.
Астенический синдром предшествует развитию изменений в крови. У больных отмечается снижение физической и умственной работоспособности, общая слабость, повышенная раздражительность, плаксивость, обидчивость, умеренные головные боли к концу рабочего дня, лабильность настроения.
В дальнейшем к астеническим проявлениям присоединяется лабильность артериального давления, брадикардия, гипергидроз, «игра вазомоторов», замедленный дермографизм, что составляет клинику астено-вегетативного синдрома.
При присоединении к астеническим проявлениям нарушений основных корковых функций (внимание, память, интеллект, мышление, речь) клиническая картина укладывается в понятие астено-невротического синдрома.
Поражение периферических нервов проявляется в виде синдрома чувствительной или двигательной формы полиневропатии. При этом больные жалуются на нерезкие боли и слабость в руках и ногах. Отмечается гипотрофия мышц, болезненность при пальпации нервных стволов, гипестезия , цианоз и гипотермия дистальных отделов конечностей, повышенная потливость кистей и стоп, ослабленная пульсация периферических сосудов, судороги в икроножных и других мышцах, снижение электровозбудимости мышц. При двигательной форме свинцовой полиневропатии развиваются парезы и параличи чаще разгибателей кистей и пальцев рук («висячая кисть»), атрофия мышц кистей, а позже и плечевого пояса.
II стадия – стадия органических, мало или необратимых нарушений нервной системы при свинцовой интоксикации проявляется синдромом свинцовой энцефалопатии, для которой характерна асимметрия иннервации черепно-мозговых нервов, анизокория, интенционный тремор рук, мышечные подергивания, гиперкинезы, атаксия, нистагм, дизартрия. Возможно острое нарушение мозгового кровообращения с гемипарезами, афазией, амаврозом, офтальмоплегией.
Желудочно-кишечный синдром включает в себя:
свинцовую кайму (лилово-серого цвета по краю десен, обусловлена отложением в слизистой сернистых соединений свинца, не является абсолютным и обязательным признаком хронической свинцовой интоксикации);
спонтанную гиперсекрецию желудочного сока с повышением содержанием соляной кислоты и пепсина;
диспептические жалобы на плохой аппетит, металлический привкус во рту, изжогу, тошноту, нерезкие схваткообразные боли в животе, частые запоры, сменяющиеся поносами;
кишечную свинцовую колику, которая может иметь место как при скрыто протевающей свинцовой интоксикации, так и при выраженных изменениях со стороны крови и нервной системы, характеризуется резкими схваткообразными болями в животе, обложенностью языка, напряжением и втянутостью брюшной стенки, некоторым уменьшением болей при надавливании на живот, уплотнением петель кишечника при пальпации, длительными запорами, не снимающимися солевыми слабительными, стулом в виде «овечьего кала», рентгенологическими признаками спастико-атонического состояния кишечника, обязательной артериальной гипертензией. Во время свинцовой колики резко увеличено количество ретикулоцитов, эритроцитов с базофильной зернистостью, снижено содержание гемоглобина, повышена экскреция дельта-аминолевулиновой кислоты, копропорфирина и свинца с мочой.
Поражение печени проявляется развитием свинцового гепатита уже в начальные сроки свинцовой интоксикации. Печень увеличена. Болевой синдром обусловлен дискинезией желчевыводящих путей и желчного пузыря. Нарушена белковая, антитоксическая, углеводная функции печени. Имеет место билирубинемия с увеличением нерастворимой фракции без признаков воспаления в желчи. В тяжелых случаях возможен цирроз печени.
Поражение сердечно-сосудистой системы развивается вследствие облитерирующего эндартериита, изменения резистентности капилляров, их спастико-атонического состояния, повышения АД, развития раннего атеросклероза, артериолосклероза. На ЭКГ проявляется брадикардией, снижением вольтажа зубца Р, комплекса QRS, зубца Т в трех стандартных и нестандартных отведениях.
При сатурнизме имеет место также:
нарушение витаминного и других видов обмена,
снижение иммунной реактивности организма и др.
12. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙСВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Включает в себя следующие разделы:
I. Субъективные данные (жалобы).
II. Данные объективного обследования.
III. Данные лабораторных, инструментальных и функциональных исследований:
а) общих –
общий анализ мочи,
кал на яйца глист,
кровь на RW,
Rg-графия органов грудной полости;
б) специальных –
содержание дельта-аминолевулиновой кислоты в моче (норма – 0,5-2,5 мкг/г креатинина, 1 ст. – до 15, 2 ст. – до 25, 3 ст. – больше 25);
содержание копропорфирина в моче (норма – до 60 мкг/г креатинина, 1 ст. – 100-300, 2 ст. – до 500, 3 ст. – 500 и больше);
содержание ретикулоцитов в периферической крови (норма – до 15%о, 1 ст. – до 25, 2 ст. – до 40, 3 ст. – больше 40);
содержание эритроцитов с базофильной зернистостью в периферической крови (норма – до 15%оо, 1 ст. – до 40, 2 ст. – до 60, 3 ст. – больше 60);
содержание свинца в крови (норма – 17-26 мкг%, 1 ст. – до 50, 2 ст. – до 80, 3 ст. – более 80);
содержание сывороточного железа (норма 12-32 мкмоль/л, повышено или норма);
содержание гемоглобина (снижается);
содержание эритроцитов (снижается);
цветной показатель (снижается).
IY. Данные консультаций узких специалистов (невролога, гематолога, хирурга, акшер-гинеколога и др.).
Y. Данные документов (для юридически обснованной связи интоксикации с профессией):
копии трудовой книжки;
санитарно-гигиенической характеристики условий труда;
первичной карты амбулаторного больного;
при острой интоксикации – “Акта о несчастном случае (или аварийной ситуации) на производстве”.
13. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Гематологические проявления дифференцируют с:
Порфириями,
Железодефицитными анемиями,
Гемолитическими анемиями,
Гетерозиготной формой талассемии.
Свинцовую колику дифференцируют с «стрым животом».Свинцовую энцефалопатию дифференцируют с:
Опухолями головного мозга,
Острыми нарушениями мозгового кровообращения,
Сосудистыми мальформациями,
Постинфекционной энцефалопатией,
Посттравматической энцефалопатией,
Дисциркуляторной энцефалопатией,
Паразитарными поражениями головного мозга и др.
Свинцовую миелопатию дифференцируют с миелопатиями другого генеза:
Посттравматической,
Постинфекционной,
Дисциркуляторной,
Онкологической и др.
Свинцовые полиневропатии дифференцируют с полиневропатиями другого генеза:
Диабетической,
Постинфекционной,
Поствакцинальной,
Посттравматической,
Астенический, астено-вегетативный и астено-невротический синдромы дифференцируют с неврозами и неврозоподными состояниями. При последних – нет выраженных нарушений основных психических функций (интеллекта, памяти, мышления, внимания, речи).
14. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Лечение хронической свинцовой интоксикации должно быть индивидуальным и комплексным.
Индивидуальный подход к лечению предусматривает учет течения, стадии, степени тяжести, осложнений, остаточных явлений, отдаленных последствий интоксикации, сопутствующих заболеваний, возраста, пола, массы тела больного и др.
Комплексное лечение предполагает использование этиологического, патогенетического и симптоматического лечения.
Этиологическое лечение:
прекращение контакта со свинцом,
выделительная терапия (комплексоны):
Д-пеницилламин - 150 мгх3-4 раза в день через 30 мин после еды, курс 15-20 дней,
Сукцимер – 0,5х3 раза в день, 3 дня, перерыв 3 дня, 3 цикла, в/м 0,3 в 6 мл 5% р-ра бикарбоната натрия.
Тетацин-, пентацин-кальций - 10%-20 мл в/в 3 дня, интервал 3 дня, 3-4 цикла,
Унитиол – 5%-20 мл в/в, таблетки 0,5 – 1,0х4 раза в день, 30-40,0 на курс.
2. Патогенетическое лечение.
При поражении нервной ситемы:
средства, избирательно улучшающие мозговой крвоток;
метаболиты нервной ткани;
витамины группы В, витамин С, РР;
биогенные стимуляторы;
адаптогены и др.
При поражении сердечно-сосудистой системы:
средства, избирательно улучшающие кровоток в сердечной мышце;
метаболиты сердечной мышцы;
антигипоксанты;
антиоксиданты;
средства, уменьшающие потребность сердечной мышцы в кислороде и др.
При свинцовой колике:
комплексоны;
р-р атропина п/к 2 раза в день;
10% р-р бромистого натрия в/в 5-10 мл или 0,5% р-р новокаина 10 мл;
новокаиновая блокада по А.В.Вишневскому;
25% р-р сернокислой магнезии в/м или в/в;
грелки на живот или теплые ванны.
Слабительные противопоказаны!
При полиневритическом синдроме:
четырехкамерные ванны с серой,
массаж,
кинезотерапия,
витамины группы В, витамин С,
санаторно-курортное лечение.
При свинцовой энцефалопатии комплексоны противопоказаны!
15. ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Как и для других профессиональных интоксикаций и заболеваний, включает:
совершенствование трудовых и технологических процессов;
качественное проведение предварительных при поступлении на работу в контакте со свинцом профилактических медицинских осмотров согласно приказу № 90 от 14 марта 1996 года, приложения 1,2, и 4.
Обязательный состав врачебной медицинской комиссии:
терапевт,
невропатолог.
Обязательные исследования:
эритроциты,
ретикулоциты,
эритроциты с базофильной зернистостью,
ДАЛК или копропорфирин в моче.
Дополнительные противопоказания к приему на работу в контакте со свинцом:
Все болезни крови и органов кроветворения ,если содержание гемоглобина у мужчин меньше 130 г/л, у женщин – меньше 120 г/л;
Клинически выраженные заболевания печени;
Хронические и рецидивирующие заболевания ЦНС и периферической нервной системы.
Регулярное использование индивидуальных средств защиты.
Наличие, исправность и регулярное использование коллективных средств защиты.
Качественное и регулярное проведение периодических профилактических медицинских осмотров согласно приказу № 90 от 14 марта 1996 года, приложения 1,2. и 4, основная цель которых - выявление ранних начальных признаков свинцовой интоксикации и ранних признаков общих заболеваний, препятствующих продолжению работы в контакте со свинцом.
Частота периодических медицинских осмотров при работе в контакте со свинцом: в ЛПУ - 1 раз в год, год, в центре профпатологии - 1 раз в 3 года.
Оздоровление лиц, имеющих контакт со свинцом, в профилактории, пансионате, доме отдыха, группе здоровья.
Исключение чрезмерно длительного стажа работы в контакте со свинцом и сверхурочных работ.
Обработка рук и полости рта после работы 1% р-ром уксусной кислоты.
Запрещение приема пищи в рабочих помещениях.
В качестве дополнительного питания регулярное использование пектинсодержащих фруктовых и овощных соков, сырых овощей, фруктов, пищи с высоким содержанием железа, кальция, серы. Витамины группы В, особенно В6.
В качестве защитной меры потомства – своевременное отстранение от работы в контакте со свинцом беременных и от кормления грудью матерей при носительстве свинца или признаках свинцовой интоксикации.
16. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
При определении трудоспособности больных МСЭК руководствуется формой, стадией, степенью тяжести, осложнениями, остаточными явлениями и отдаленными последствиями свинцовой интоксикации, возрастом больного и др.
В стадию функциональных нарушений больной признается стойко частично утратившим профессиональную трудоспособность, нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в рациональной трудоустройстве. Если трудоустройство сопровождается снижением квалификации и заработной платы, больной направляется на МСЭК для определения процента утраты профессиональной трудоспособности и III группы инвалидности на время переквалификации (примерно на 1 год).
В стадию органических, мало или необратимых изменений, больной признается стойко частично (чаще) или стойко полно (реже) утратившим профессиональную и общую трудоспособность. В последнем случае больной нуждается в направлении на МСЭК для определения процента утраты трудоспособности или II, реже I группы инвалидности профессионального характера.
17. ТРУДОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Больному противопоказан труд с воздействием:
а) свинца и других токсических веществ,
б) шума,
в) неблагоприятных факторов микро- и макроклимата,
г) психо-эмоционального перенапряжения,
д) ночных смен.
18. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИЕЙ
Осуществляется согласно приказу № 555 от 29 сентября 1989 года, приложения 7, примерной схемы № 6.
Больные хронической свинцовой интоксикацией (в том числе с начальными формами) всю жизнь находятся на диспансерном учете в ЛПУ, обслуживающем работодателя, с обязательным ежегодным лечением в профпатологических стационарах (профцентрах).
ЛИТЕРАТУРА:
1. Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология.- Санкт- Петербург : Специальная литература ,1998.
2. Медицинская микробиология / Под ред. В.И.Покровского, О.К.Поздеева.- М.: ГЭОТАР Медицина , 1999.
3. А.Н.Маянский Микробиология для врачей.- Нижний Новгород : изд - во НГМА, 1999.
4. Проблемы инфектологии / Под ред. С.В.Прозоровского.- М., 1991.
5. Клиническая иммунология / Под ред.Е.И.Соколова.- М., 1998.
6. Руководство к лабораторным занятиям по микробиологии / Под ред. Л.Б. Борисова.- М., 1984.
7. Вирусология / Под ред. Б.Филсца, Д.Найпа.- М.,1989.
8. Ярилин А.А. Основы иммунологии.- М.: Медицина, 1999.
9. Галактионов В.Г. Иммунология. - М.: Изд-во МГУ, 1998.