После 2003 г. возрастные коэффициенты смертности снова снижаются. Однако пока это снижение напоминает снижение начала 80-х годов, которое так и не привело к перелому тенденции. Кроме того, достигнутые в ходе нынешнего снижения уровни смертности остаются намного выше самых высоких значений, отмечавшихся в ходе роста смертности до ее всплеска в начале 90-х годов и уже тогда намного превосходивших соответствующие показатели для развитых стран. Все это пока не позволяет всерьез говорить о начале преодоления кризиса.
Одна из главных особенностей российского кризиса смертности заключается в том, что он в меньшей степени затрагивает обычно наиболее уязвимые возрастные группы населения. Мы уже видели это на примере детской смертности, о том же говорит и смертность пожилых. Хотя, в отличие от детской смертности, смертность пожилых на протяжении последних четырех десятилетий не снижалась. Но она и не особенно росла, за исключением женщин в возрасте старше 85 лет и мужчин старше 90 лет, для нее, скорее, были характерны колебания вокруг более или менее постоянного уровня.
Сложившаяся в России архаичная структура смертности по причинам смерти свидетельствует о незавершенности фундаментального процесса модернизации этой структуры, получившего название эпидемиологического перехода. Этот переход начался давно, Россия, следом за другими странами, довольно успешно прошла первый его этап. Но она до сих пор не может преодолеть второй этап перехода, начавшийся в развитых странах в 1960-е годы и принесший большинству из них значительные успехи. Более того, ситуация в России вообще выпадает из традиционной схемы перехода: беспрецедентный рост насильственной смертности и столь же беспрецедентный рост смертности от болезней системы кровообращения в молодых возрастах есть обратное движение, по сравнению с путем, пройденным развитыми странами, эпидемиологический регресс. Реально второй эпидемиологический переход затронул только детские возраста и, возможно, некоторые достаточно малочисленные группы взрослого населения.
Успехи, достигнутые странами Запада, стали возможны благодаря тому, что были правильно осмыслены конкретные причины смерти, вышедшие на первый план на новом этапе борьбы за снижение смертности.
Если на предыдущем этапе главные усилия были направлены, прежде всего, на снижение смертности от инфекционных и других острых болезней, то новый этап был связан со снижением и перераспределением в сторону старших возрастов смертности от болезней системы кровообращения, новообразований, других хронических болезней, которые иногда называют дегенеративными: диабет, язва желудка и кишечника, хронические болезни мочевыделительной системы и т.д., а также с повсеместным снижением смертности от внешних причин. Соответственно были переориентированы и усилия здравоохранения. Осознание новых задач, отвечающих наступившему этапу эпидемиологического перехода, (иногда говорят о «втором эпидемиологическом переходе» или «второй эпидемиологической революции») позволило выработать новую стратегию действий.[9,c.2]
Эта стратегия понималась очень широко, требовала ужесточить охрану окружающей среды, укрепить защиту от несчастных случаев, усилить индивидуальную профилактику болезней, борьбу с вредными и опасными привычками, по сути, в значительной степени изменить весь образ жизни людей. Конечно, не все необходимые изменения были полностью реализованы и на Западе, тем не менее, там очень многое было сделано, и вся деятельность по охране и восстановлению здоровья, оттеснению смерти к более поздним возрастам оказалась на новом этапе.
На этом этапе система здравоохранения и население как бы меняются местами - инициатива переходит к населению, поскольку источники опасности для здоровья и жизни сегодня часто находятся вне зон прямого влияния медицины: в питании, в окружающей среде, в привычках, поведении и стиле жизни. Соответственно, и новая стратегия борьбы со смертью требует, чтобы население не ограничивалось пассивным принятием проводимых органами здравоохранения мер (эпидемиологического надзора, массовой вакцинации и т.п.), но и проявляло заинтересованную индивидуальную активность, направленную на оздоровление среды обитания, собственного образа жизни, заботу о своем здоровье, искоренение вредных и внедрение полезных привычек и т.п.
Это, в значительной мере, и произошло в западных странах, что, в свою очередь, потребовало соответствующих перемен и в медицинской науке, системах здравоохранения и т.п. Стала развиваться эпидемиология неинфекционных заболеваний и даже внешних факторов заболеваемости и смертности. Изменились требования к профессиональной подготовке специалистов здравоохранения, которые не только не обязаны быть хорошими клиницистами, но даже, напротив, должны иметь «неклиницистское» мышление, ибо хороший клиницист эффективен при общении с пациентом, но может оказаться беспомощным при решении задач на уровне всего населения. Намного выросла информированность населения об опасностях, грозящих здоровью и жизни людей, о способах предотвращения этих опасностей.[10,c.29]
В результате успехов в борьбе со смертью ранняя смерть становилась все более редким, необычным явлением, что, в свою очередь, способствовало повышению ценности здоровья и жизни в общественном сознании, оправдывало и даже делало необходимыми растущие затраты на их сохранение.
К сожалению, Россия все еще топчется в самом начале второго этапа эпидемиологического перехода. Основные направления борьбы со смертью по-прежнему связываются с усилиями системы здравоохранения, торжествует медикалистский подход, когда главных успехов ожидают от внедрения новейших методов лечения, развития высоких медицинских технологий и т.п. В то же время в жизнеохранительном поведении населения мало что меняется, и оно оказывается главным препятствием на пути снижения смертности.
Наиболее яркой иллюстрацией зависимости уровня смертности в России от образа жизни и поведения людей служат хорошо известные последствия злоупотребления алкоголем. Может быть, наиболее убедительным свидетельством связи между потреблением алкоголя и смертностью стала динамика смертности в период антиалкогольной кампании 1985-1987 гг. За три года ожидаемая продолжительность жизни у мужчин выросла на 3,1 года и почти вернулась к максимальному уровню 1964 г., а у женщин увеличилась на 1,3 года и достигла своего исторического максимума в России. Впоследствии антиалкогольная кампания сошла на нет, и все полученные достижения были утрачены, но сам факт благотворных последствий снижения потребления алкоголя в тот период сомнений не вызывает. Существует предположение, которое нуждается, конечно, в проверке и подтверждении, что и самое последнее снижение смертности - после 2004 г. - также связано с некоторым ограничением потребления алкоголя.
В любом случае, по мнению экспертов, влияние «алкогольного фактора» на сохранение ранней смертности, прежде всего, от таких ключевых причин, как болезни системы кровообращения и внешние причины, огромен.
В начале XXI века в России на второе место вышла совокупность «неестественных» причин, в которую входят: несчастные случаи на дорогах и на производстве, отравления алкоголем и наркотиками, травмы, убийства и самоубийства, что непосредственно связано с пьянством, разгулом криминала, нищетой значительной части населения страны. Россия вышла на первое место в мире поп потреблению чистого алкоголя на душу населения – 19 литров год, травмам и убийствам на дорогах и улицах городов, при пьяных, криминальных разборках, а также из-за самоубийств по причине разочарования в жизни, особенно среди бездомных бродяг, безработных низкооплачиваемых слоев населения. Приводимые в печати цифры – 60 самоубийств на 100тыс. населения – совершенно несопоставимы ни с одной страной в мире. Особое беспокойство общественности вызывает рост числа самоубийств среди детей, подростков, молодежи (до 8 тыс. в год). Все эти причины в основном социального характера, они порождены безработицей, неустроенностью в личной жизни, плохими условиями существования, отсутствием жилья, невозможностью содержать семью и т.д.
Еще один ключевой фактор, препятствующий завершению эпидемиологического перехода в России, - недостаточность экономических ресурсов, направляемых на охрану и восстановление здоровья.
Достижения западных стран были бы невозможны, если бы повышение места здоровой и продолжительной жизни на шкале ценностей западных обществ не отразилось на распределении их материальных ресурсов. Было осознано, что за сохранение долгой и здоровой жизни надо платить, и затраты на охрану здоровья - в абсолютном и в относительном выражении - повсеместно выросли. В России такого роста не было, а нынешние затраты на охрану здоровья в России несопоставимо меньше, чем в большинстве развитых стран. Конечно, деньги решают не все, тем не менее, корреляция между величиной затрат и уровнем смертности несомненно существует.[1,c.37]