- состоянием опьянения;
- в результате совершения застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи с повреждением здоровья;
- в результате покушения на самоубийство, за исключением, когда застрахованный не доведен до такого состояния третьими лицами;
- при умышленном причинении себе умышленных повреждений и т.д.
Страховщик заключает с медицинскими учреждениями соответствующие договоры на оказание услуг по добровольному медицинскому страхованию, а медицинское учреждение обязано предоставлять оговоренные услуги лицам, имеющим договор страхования с данным страховщиком. Медицинское учреждение несет гражданско-правовую ответственность за предоставление страхователю медицинских услуг предусмотренного договором объема и стандартов качества в соответствии с условиями договора, заключенного между ним и страховой организацией. В случае нарушения стандартов страхования страховщик имеет право частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг[13].
Данные стандарты должны быть не ниже стандартов, установленных Минздравом РФ. Кроме того, страховщики ставят вопрос о согласовании покрытия медицинских расходов, связанных с экспериментальными курсами лечения и использованием экспериментальных лекарств. Практически все страховщики включают в договор добровольного медицинского страхования оговорку об исключении из покрытия методик лечения, не допущенных в установленном порядке к использованию на территории Российской Федерации. Многие исключают из покрытия методики, именуемые "традиционными" или наоборот, "нетрадиционными". Со временем многие методики выходят из этой категории: например, иридодиагностика, еще совсем недавно считавшаяся чуть ли не шаманством, сейчас заняла прочное место среди классических методов диагностики.
2.2 ДМС и ОМС: проблемы взаимодействия
Добровольное медицинское страхование служит дополнением к бесплатным формам обеспечения населения медицинскими услугами. ДМС стало первым видом страхования, который был освоен нашими страховщиками в период перестройки. Финансирование медицинских услуг через ДМС гораздо выгоднее, чем их прямая оплата. Благодаря налоговым льготам для организаций, использующих собственные средства на добровольное медицинское страхование своих работников, коллективная форма ДМС получила широкое распространение в РФ. Свыше 90% средств дают коллективные полисы, тогда как страхование по индивидуальным полисам развивается медленно. Главная причина состояла в отсутствии долгое время налоговых льгот для индивидуальных клиентов. Общее число страхователей увеличивается в год примерно на 15%, однако не более 20% работающего населения имеют полисы ДМС[14]. Поэтому перспективы роста оцениваются здесь достаточно высоко.
Потребность в ДМС непосредственно зависит от уровня развития обязательного медицинского страхования. Чем полнее покрываются потребности людей в медицинских услугах по линии ОМС, тем меньше спрос на услуги по ДМС. В этом отношении шансы ДМС чрезвычайно высоки. Это объясняется не только недостаточно высоким уровнем бесплатных медицинских услуг, но и глобальными тенденциями кризиса всех систем обязательного социального страхования. Этот кризис связан с демографическими характеристиками современного общества. Не может быть исключением и Россия. В условиях, когда соотношение между числом работающих и неработающих складывается в пользу неработающих, а фонды социального страхования формируются за счет платежей работающей части населения, принцип коллективной солидарности уже не может работать как основополагающий принцип социального страхования. Это стимулирует к расширению палитры предложения страховых услуг в сфере медстрахования.
Одной из проблем развития ДМС является то обстоятельство, что в нашей стране по полису ДМС покрываются расходы только на те медицинские услуги, которые оплачиваются программой ОМС частично или не оплачиваются вообще (например, дорогостоящие операции и процедуры). ДМС дает право пациенту на привлечение ведущих врачей-специалистов, выбор больницы и врача, обеспечение комфортных условий лечения и т.д. Вместе с тем добровольное медицинское страхование может носить совершенно самостоятельный характер и не зависеть от ОМС. Например, страхование выезжающих за рубеж, страхование лиц, не охваченных ОМС.
Фактически четкое разграничение функций ОМС и ДМС в одном страховом случае не является простым делом. В результате возможно пересечение функций и переложение затрат на лечение либо на обязательное, либо на добровольное страхование. При этом, естественно, исходят не из интересов застрахованного лица, а из финансовых интересов самих страховщиков. Примером может служить страхование ОСАГО.
Известно, что по полису ОСАГО оплачиваются лишь дополнительные расходы на лечение и последующую реабилитацию сверх того, что предоставляется по ОМС. В этой ситуации было бы логичнее вообще убрать страхование медицинских затрат из полиса ОСАГО, и тогда стоимость страхования будет меньше. Но никто этого делать не собирается. В то же время в закон внесена поправка об увеличении размера возмещения ущербам жизни и здоровью до 160 000 руб. на каждого потерпевшего по каждому ДТП в течение срока действия полиса. Однако утвержденной методики по определению размера такого возмещения у страховщиков нет. Каждая страховая компания использует собственную методику, ориентированную на минимум выплат, или вообще не платит по этим ущербам.
Страховщики единодушны в том, что необходимо принять единую методику определения размера возмещения вреда, причиненного в результате ДТП жизни и здоровью граждан. В состав убытков должны входить не только дополнительно понесенные затраты на лечение, лекарства, питание, протезирование, санаторно-курортное лечение и расходы на погребение. Кроме того, в состав возмещаемых потерь могут войти утраченный заработок из-за потери профессиональной или общей трудоспособности, а также потери для иждивенцев в связи со смертью кормильца. Расчет размера убытков по каждому из этих пунктов должен быть четко определен, так же как права и порядок действий страхователей, потерпевших и выгодоприобретателей.
В связи с дискуссиями о реформе ОМС высказываются радикальные предложения оставлять часть причитающихся взносов на ОМС на предприятиях, как это делается со взносами в ФСС. Работодатель мог бы использовать эти средства вместе с собственными затратами на ДМС на качественное лечение своих работников. Привлекательность такого предложения очевидна. Однако его принятие неизбежно приведет к разрушению единой системы обязательного медицинского страхования. В России более половины населения относится к категории неработающих. Кроме того, немало людей, занятых на малых и средних предприятиях и в госсекторе, так что покупка полиса ДМС в большинстве случаев для них нереальна.
Важнейшей проблемой медицинского страхования является определение стоимости медицинских услуг. В России до сих пор отсутствуют четкие медико-экономические стандарты и протоколы для лечения большинства заболеваний, которые разрабатывает и утверждает Минздрав. Основой при этом должны стать стандарты ОМС, которых тоже пока не существует.
Мировая практика такова: каждая страна имеет законодательно утвержденные тарифы медицинских услуг по ОМС. Эти тарифы использует и добровольное медицинское страхование, применяя к ним коэффициенты от 100 до 300% в зависимости от программы страхования, выбранной клиентом.
В России существуют методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ ОМС, где указывается, что оплата медицинской помощи в рамках ОМС производится по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения, заключаемого между органами власти, медицинскими и страховыми учреждениями в рамках каждого субъекта РФ. Единой методики расчета тарифов не существует. Расчет стоимости медицинских услуг делается разными способами: по смете расходов, по средней стоимости пролеченного больного, по числу койко-дней и др. Однако ни одним документом не закреплена практика использования этих тарифов в ДМС как базы для расчетов с медицинскими учреждениями и обоснования стоимости программ ДМС. Фактически стоимость медицинских услуг в ДМС устанавливается на основании индивидуальных соглашений между страховщиками и лечебными учреждениями. При этом налицо прямое давление медицины на страховщиков, связанное с отсутствием конкуренции на рынке медицинских услуг. Исключение составляет лишь стоматология, где уровень конкуренции достаточно высок.
В целом, по оценкам специалистов, рост цен на медицинские услуги составляет в среднем в год 20-30%, а на страховые полисы - 10-15%. Результат - быстрый рост убыточности ДМС, которая в среднем по рынку составляет около 60% и имеет тенденцию к повышению. Вследствие диспаритета цен падает качество страховой услуги. В целях снижения затрат страховщики вынуждены сокращать оплату диагностических и лечебных процедур, ставя под сомнение необходимость их проведения. Очевидно, что пришел черед формировать новую технологичную систему отношений на рынке ДМС.
Заключение
Функционирование системы ОМС в нашей стране часто и заслуженно подвергается критике, создавая впечатление, что именно оно определяет погоду в здравоохранении. Хотя на долю ОМС приходится почти вся амбулаторно-поликлиническая и большая часть стационарной помощи, доля его в финансировании здравоохранения составляет около 40%[15]. Более половины финансирования "бесплатных" медицинских услуг приходится на государственный бюджет, из которого оплачиваются скорая медицинская помощь, лечение в специализированных диспансерах и больницах, дорогостоящие высокотехнологичные виды лечения по утвержденному перечню, льготное лекарственное обеспечение. Однако, в настоящее время ограничение финансовых возможностей государства, вызванное общим замедлением темпов роста производства, при нарастании бюджетного дефицита сделало невозможным обеспечение необходимых расходов на здравоохранение только за счет государственных фондов.