Правовое регулирование оказания медицинских услуг:
проблемы совершенствования
Ухудшение состояния здоровья населения России и прежде всего людей трудоспособного возраста на фоне сокращения общей численности населения является серьезным дестабилизирующим фактором. Еще большую тревогу вызывает здоровье детей и подростков. Из общего числа родившихся в 1998 г. только 20% можно считать здоровыми, 35,8% детей рождены больными, 44,2% составляют группу риска*(1).
Такое положение приводит к постоянному росту потребностей в медицинской помощи. Государственное и муниципальное здравоохранение не в состоянии обеспечить необходимый базовый уровень медицинских услуг населению. Возникшее несоответствие между объемом финансирования здравоохранения и фактическими потребностями в медицинской помощи способствует расширению сферы платных медицинских услуг.
Осознание необходимости решения назревших вопросов здравоохранения сопровождается существенным повышением общественного интереса к проблемам правового регулирования предоставления медицинских услуг, увеличением числа научных разработок*(2), активизацией законотворчества в данной сфере общественных отношений.
В части 2 Гражданского кодекса Российской Федерации введена гл.39, посвященная особенностям правового регулирования возмездного оказания услуг, не охваченных традиционными институтами российского гражданского права, среди которых особое место занимают медицинские услуги.
Общеизвестно, что долгое существование правового вакуума в сфере предоставления медицинских услуг было причиной настоящего правового беспредела. Однако, хотя и с опозданием, законодатель признал гражданско-правовой характер таких отношений, а это значит, что права и обязанности, определяющие отношения между медицинской организацией (врачом) и пациентом (потребителем медицинских услуг), должны формироваться на основе закона, тем более что непосредственным объектом таких отношений выступают наиболее ценные и значимые для человека блага: жизнь, здоровье, телесная (физическая) неприкосновенность.
Для такого решения вполне созрели необходимые объективные предпосылки: государство утратило монополию на осуществление медицинской деятельности; медицинские услуги фактически включены в пространство свободного экономического оборота; и, наконец, категория "медицинская услуга" введена в область гражданско-правового регулирования.
Нормы гл.39 Гражданского кодекса РФ закрепили лишь общие и основные подходы к регулированию отношений, связанных с возмездным оказанием медицинских услуг. Вместе с тем специфический характер данного рода отношений требует более детального и обстоятельного решения целого ряда вопросов, возникающих перед теорией и практикой при использовании такой правовой формы, как договор возмездного оказания медицинских услуг. Прежде всего следует учитывать, что еще нет достаточного опыта партнерства в сфере предоставления медицинских услуг, основанного на праве: до настоящего времени в практике правоприменения пациент и исполнитель медицинских услуг находятся в неравных условиях, в связи с чем пациент продолжает чувствовать себя незащищенным или, по крайней мере, недостаточно защищенным. Противоречия, недостатки и пробелы в правовом регулировании предоставления медицинских услуг зачастую приводят к неправильной оценке поведения врача и пациента, что способствует нарушению их законных прав и интересов. Правовой вакуум сковывает инициативу исполнителя медицинских услуг, обусловливает появление мотивации для отказа от решительных действий, любых рискованных вмешательств с целью оказания медицинской помощи. Вместе с тем доверительное сотрудничество пациента и врача, основанное на четком правовом механизме, является надежным залогом эффективности лечения и обеспечения взаимных прав и интересов.
Поэтому разработка системной правовой базы является важной гарантией успешного осуществления медицинской деятельности. Сфера предоставления медицинских услуг нуждается в формировании цивилизованного права, способного, с одной стороны, обеспечить защиту прав и интересов пациента, а с другой - установить надежные правовые гарантии профессиональной деятельности исполнителя медицинских услуг. Иными словами, назрела необходимость разработать специальный, обоснованный правовой механизм для складывающегося рынка медицинских услуг, который стимулировал бы экономически целесообразную медицинскую деятельность, направленную на наиболее полное и всестороннее удовлетворение потребностей граждан в этой сфере услуг.
Такой правовой механизм, как справедливо отмечается в юридической литературе, находится на сегодняшний день в зачаточном состоянии. Действующие нормативные акты в области предоставления медицинских услуг - Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, законы "О донорстве крови и ее компонентов", "О трансплантации органов и тканей", "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", "О медицинском страховании", "О погребении и похоронном деле" и др. - нуждаются в срочном приведении в соответствие с нормами ГК РФ.
Озабоченность и тревогу вызывает то, что правовая наука и законодательная практика в области правового регулирования использования передовых методов лечения пока отстают от медицинской науки и генной инженерии, на что неоднократно обращалось внимание ученых - юристов и медиков*(3). Медико-биологические способы и методы воздействия на человека должны быть взяты под контроль.
Есть еще один фактор, препятствующий успешному развитию сферы предоставления медицинских услуг. Это отсутствие специальных нормативных актов, необходимых для принятия конкретных решений в особо сложных нестандартных ситуациях, складывающихся при предоставлении медицинских услуг. Такие акты узаконили бы те правила, которые существуют де-факто.
Например, практически отсутствует правовая база регулирования трансплантации органов и тканей человека, клонирования, не определены границы возможности использования генной инженерии, создания и использования банка трансплантационных органов, эмбриональных тканей, проведения экспериментов. Остаются нерешенными проблемы определения момента смерти человека, эвтаназии, использования органов и тканей абортируемых зародышей, защиты прав неродившихся детей, коррекции пола и многие другие.
Представляется, что наиболее важные и принципиальные вопросы, связанные с предоставлением медицинских услуг, с отражением особенностей и специфики этой сферы деятельности, должны найти свое решение в законе "О здравоохранении в Российской Федерации" и в законе "О защите прав потребителей медицинских услуг (пациентов)".
Основой формирования отношений между исполнителем медицинских услуг и пациентом должен стать гражданско-правовой договор. Правовое регулирование договора возмездного оказания медицинских услуг выражается в установлении порядка его заключения, исполнения возникающих у сторон обязательств, а также ответственности сторон в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств.
Основные положения, касающиеся договора возмездного оказания услуг, в том числе медицинских, отражены в ст.779-783 Гражданского кодекса Российской Федерации. Соотношение норм ГК РФ и других нормативно-правовых актов определено ст.3 ГК РФ, в соответствии с которой нормы гражданского права, содержащиеся в других законах, указах Президента, постановлениях Правительства, должны соответствовать ГК РФ.
Вместе с тем некоторые положения гл.39 ГК РФ, а также правила других нормативных актов, посвященных правовому регулированию отношений по предоставлению медицинских услуг, вызывают существенные замечания и возражения, которые нуждаются в обсуждении на профессиональном уровне.
Прежде всего обращает на себя внимание ст.782 ГК РФ "Односторонний отказ от исполнения договора возмездного оказания услуг", в которой по существу закреплен отказ от принципа реального исполнения обязательства по оказанию медицинской услуги. Что касается заказчика, то его право на отказ от договора в одностороннем порядке не вызывает сомнения. Предоставленная ему возможность отказаться от медицинского вмешательства представляется справедливой и обоснованной, поскольку она способствует возможности реализации абсолютного права гражданина на жизнь, здоровье, физическую неприкосновенность и свободное по своему усмотрению распоряжение им указанными благами. Предоставление же исполнителю права на односторонний отказ от исполнения договора оказания медицинской услуги, как нам кажется, является неоправданным и концептуально неверным по нескольким причинам. Во-первых, договор оказания платных медицинских услуг - это в подавляющем большинстве публичный договор, на который распространяется законодательство о защите прав потребителей*(4), в связи с чем, как справедливо отмечают некоторые авторы, право на отказ исполнителя от исполнения договора лишается смысла, поскольку "исполнитель, отказавшийся от оказания услуги, по требованию заказчика обязан тут же вновь заключить договор"*(5). Во-вторых, закрепленное в законе безусловное право исполнителя на односторонний отказ от исполнения медицинской услуги является крайне несвоевременным в условиях недостаточно сформировавшегося рынка медицинских услуг с учетом того, что многие из такого рода услуг продолжают оставаться уникальными, и отказ от их предоставления может существенно нарушить интересы больного, причинить вред жизни и здоровью, особенно если оказание медицинской услуги не терпит отлагательства. Кроме того, такое решение вопроса не соответствует гуманному характеру профессии врача, обязанного оказывать необходимую медицинскую помощь. Поэтому в отношении обязательств по возмездному оказанию медицинских услуг правило ч.2 ст.782 ГК РФ либо вообще не должно применяться, либо оно должно быть дополнено следующим условием: "если промедление в оказании медицинской услуги не угрожает жизни или здоровью заказчика (пациента)".