Другой стороной рассматриваемого в настоящей статье вопроса являются: а) контроль за прохождением курса лечения после назначения судом недобровольных мер медицинского характера; б) критерии оценки результатов пройденного лечения, заключение о которых дает комиссия экспертов. При исполнении решения суда о применении к лицу принудительных мер медицинского характера контроль за их фактическим осуществлением, а также обращение в суд с представлением о его продлении или прекращении, контроль за поведением условно осужденного осуществляется уполномоченным на то специализированным органом в соответствии с ч. 6 ст. 73 УК РФ. В этом качестве выступает территориальный орган исполнения наказания (ч. 4 ст. 104 УК РФ). Лечение таких лиц может проходить как в амбулаторной, так и стационарной формах. Амбулаторная психиатрическая (в том числе наркологическая) помощь в соответствии с ч. 1 ст. 26 Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании подразделяется на два вида: а) консультативно-лечебную и б) диспансерное наблюдение. При этом диспансерное наблюдение устанавливается вне зависимости от согласия лица в случаях наличия у него хронического и затяжного психического расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися проявлениями.
В соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10) употребление психоактивных веществ (алкоголя, наркотических и токсикоманических средств), вызывающих при злоупотреблении ими зависимость, относится к разделу F (Психические расстройства и расстройства поведения) рубрики F10-19 (Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ). Соответственно, условно осужденные лица, страдающие зависимостью от психоактивных веществ, находятся под диспансерным наблюдением. Поэтому в соответствии с Инструкцией по диспансерному учету наркологических больных на них ведется медицинская документация двух видов: 1) история болезни амбулаторного больного (форма № 025-5/у-88) и 2) контрольная карта наблюдения за психическим (наркологическим) состоянием (форма № 030-1/у). Указанные лица относятся к первой группе динамического наблюдения, что автоматически вводит в их обязанности регулярное, с частотой не реже одного раза в месяц, посещение и обследование у лечащего врача. Прекращение диспансерного наблюдения предусмотрено в двух случаях: а) выздоровление и б) значительное и стойкое улучшение психического состояния лица (ч. 4 ст. 27 Закона о психиатрической помощи).
Вопрос о выздоровлении в случае зависимости лица от психоактивных веществ в силу биологических особенностей действия последних практически не ставится, так как в силу необратимых биологических сдвигов, происходящих в организме этих больных, употребление даже незначительных доз алкоголя или других психоактивных веществ почти неизбежно ведет к рецидиву заболевания[55].
Критерий «значительного и стойкого улучшения психического состояния» подразделяется на: а) ремиссии, которые характеризуются полным воздержанием от употребления психоактивных веществ; б) выраженное клиническое улучшение состояния. Ремиссия предполагает полное воздержание от употребления психоактивных веществ в течение более одного года при алкоголизме и шести месяцев при наркомании. Выраженное клиническое улучшение подразумевает эпизодические непродолжительные приемы психоактивных веществ, которые чередуются с длительными периодами воздержания. Указанные критерии применимы только в случае амбулаторного диспансерного лечения условно осужденных лиц, так как недобровольное медицинское лечение в условиях системы исполнения наказания неприменимо. Решение о снятии с диспансерного наблюдения принимается после комиссионного освидетельствования лица, страдающего наркологической зависимостью, а порядок продления, изменения и прекращения применения принудительных мер медицинского характера регламентирован в ст. 102 УК РФ.
Соответственно, можно говорить о существовании законодательно регламентированных двух форм применения недобровольных мер медицинского характера к лицам, совершившим преступления и страдающим зависимостью от психоактивных веществ: 1) обязательные меры медицинского характера в отношении лиц условно осужденных в соответствии с ч. 5 ст. 73 УК; 2) обязательное лечение осужденных лиц в соответствии с ч. 3 ст. 18 УИК РФ. Однако законодательная регламентация применения данных мер нуждается как в дальнейшем совершенствовании, так и в разработке четких критериев прекращения их применения.
Изменение названия рассматриваемых в настоящей статье мер с «принудительные» на «недобровольные» внесло значительную путаницу в практику. Согласно закону, принудительные меры медицинского характера применяются только к лицам, страдающими психическими расстройствами, а недобровольные меры - к лицам, страдающим алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией. Это явствует из смысла законодательных изменений, внесенных Федеральным законом № 162-ФЗ. Очевидно, что такая позиция законодателя противоречит клинической реальности, где зависимость от психоактивных веществ относится по МКБ-10 к разделу F (Психические расстройства и расстройства поведения) и делает неопределенными критерии как назначения медицинских мер принудительного характера, так и их отмены[56].
Во втором случае принудительные меры медицинского характера применяются совместно с наказанием к лицу, совершившему преступление и страдающему психическим расстройством, не исключающим вменяемости (п. «в» ч. 1 ст. 97 УК РФ), и соответственно рассматриваются как самостоятельная форма реализации уголовной ответственности[57]. Поскольку принудительные меры медицинского характера как дополнительная форма реализации уголовной ответственности не могут применяться без наказания как основной формы, имеет место симбиоз уголовно-правовых и административно-правовых отношений, объединившихся для достижения перспективных целей уголовной ответственности.
Впервые УК РФ закрепляет цели принудительных мер медицинского характера. В соответствии со ст. 98 к ним относятся: излечение лиц или улучшение их психического состояния, а также предупреждение совершения новых деяний, предусмотренных статьями Особенной части УК. Исходя из содержания данной статьи эти цели можно разделить на медицинские и правовые (юридические)[58]. Цель медицинского характера определяется альтернативно: «излечение» либо «улучшение психического состояния» психически больных лиц. Целью правового характера является предупреждение совершения ими новых общественно опасных деяний[59].
Очевидна иерархия указанных целей: медицинские цели являются ближайшими задачами, а правовые - перспективными. Подобное разграничение целей имеет важное методологическое значение, необходимое для более глубокого уяснения социального назначения института принудительных мер медицинского характера. Реализованные медицинские цели служат средством достижения правовых целей.
Несмотря на нормативное закрепление целей принудительных мер медицинского характера в УК РФ, в науке уголовного права в настоящее время нет единства мнений относительно целей этих мер.
В юридической литературе отмечается, что перечень целей, закрепленный в ст. 98 УК РФ, является неполным. В учебниках по судебной психиатрии указывается, что принудительные меры медицинского характера, с одной стороны, направлены на лечение психически больных, а с другой - имеют цель защитить общество от общественно опасных действий, совершаемых этими лицами по болезненным мотивам[60].
Рядом ученых высказывается предложение отнести к целям принудительных мер медицинского характера «проведение мер социальной реабилитации» (выработка у больных навыков жизни в обществе) в той мере, в какой это возможно в условиях медицинских учреждений, осуществляющих принудительное лечение[61]. Предлагается выделять и такую цель, как «обеспечение безопасности больного для самого себя»[62] и «обеспечение безопасности общества»[63].
На наш взгляд, представляется необходимым разграничение принудительных мер медицинского характера, применяемых самостоятельно и совместно с наказанием, преследующих несколько различные цели в аспекте их соотношения с целями уголовной ответственности.
Цели принудительных мер медицинского характера, не соединенных с наказанием, являются по своему содержанию исключительно лечебными, имеют самостоятельное значение и не соотносятся с целями уголовной ответственности. Представляется, что целями принудительных мер медицинского характера, не соединенных с наказанием, являются излечение лиц или улучшение их психического состояния, а также предупреждение совершения ими новых общественно опасных деяний. Как видно, ст. 98 УК РФ отражает именно эти цели[64].
Определяя цели принудительных мер медицинского характера, соединенных с наказанием, следует учитывать, что они являются «этапом» в достижении целей уголовной ответственности. Таким образом, при достижении целей уголовной ответственности наказание является основным, а принудительные меры медицинского характера - дополнительным средством ее реализации. Признавая, что наказание направлено на достижение единственной цели - предупреждение преступлений, представляется, что целями принудительных мер медицинского характера являются излечение лиц или улучшение их психического состояния. Выделение цели предупреждения преступлений в отношении принудительных мер медицинского характера является излишним. «Принудительные меры медицинского характера, применяемые к лицам, страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, способствуют и достижению целей уголовного наказания»[65]. Поскольку указанные меры всегда применяются в совокупности с наказанием, достаточным является указание на цель предупреждения применительно к наказанию. Обоснованно указывается, что «достижение цели предупреждения новых преступлений со стороны лиц, совершивших преступление и страдающих психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, в большей мере применимо к наказанию, которое им может быть назначено наряду с применением принудительных мер медицинского характера»[66].