В крупнейших медицинских школах, возможно, кабинеты были оснащены Ярославский педагогический вестник. 2003. No 4 (37) скелетами людей: их было легче достать, чем трупы, поэтому остеологию, науку о костях, студенты знали лучше, чем анатомию.
В Ватиканском музее хранятся две модели из мрамора, изображающие одна – переднюю часть грудной клетки, вторая – внутреннее строение человеческого тела. Последняя модель повергла специалистов в смятение и величайшее удивление, так как скульптор воспроизвёл строение желудочно-кишечного тракта не человека, а жвачного животного [20].
Совсем невыносимые условия для изучения анатомии и физиологии сложились с превращением христианства в государственную религию (III в.). Опасно стало заниматься даже вскрытием животных (это могло навлечь на себя, как это случалось с Апулеем, обвинение в магии и колдовстве).
Стоит ли после этого удивляться врачебным ошибкам и недоверию населения к квалификации врачей? Кроме самых общих сведений о строении человеческого тела и его внутренних органов студенты «первокурсники» могли быть ознакомлены с основными разделами хирургии: поверхностные рассечения (нарывы, наружные опухоли, операции на лице и шее, разъединение сросшихся пальцев, гангрена и др.); операции на внутренних органах; лечение ран, полученных на войне; операции на костях (трепанация, резекция и др.).
Учащимся было полезно узнать о наличии медицинских трактатов опытных хирургов: Горгия, Сострата, двух Аполлониев, Метела и других (Цельс. 7, введение). В них подробно излагались приёмы и способы лечения, пересказанные Цельсом. Например, при повреждении хряща «его надо выскабливать скальпелем до обнажения здоровой части, затем, после скобления, … обсыпать растёртой селитрой. И ничего другого делать не надо в том случае, если гнилостный процесс или омертвение ткани наблюдается на поверхности кости… Тот, кто скоблит, должен смело надавливать на инструмент, чтобы добиться какогонибудь результата… Кончать надо, когда дойдут или до белого, или крепкого участка кости» (8, II).
Студенты знакомились с определением хирурга, данным Цельсом, которое оставалось классическим до открытия хлороформа [21], и, оценивая свои возможности, прикидывали, могут ли они производить рассечения, сращивания и т.п. операции. «Хирург должен быть человеком молодым, или близко стоять к молодому возрасту; он должен иметь сильную, твёрдую, не знающую дрожи руку; и левая его рука должна быть также готова к действию, как и правая; он должен обладать зрением острым и проницательным, душой бесстрастной и сострадательной настолько, чтобы он желал вылечить того, кого он взялся лечить, и чтобы он, будучи взволнован его криками, не спешил больше, чем того требует дело, и не оперировал дольше, чем это необходимо. Но пусть он также делает всё так, как будто крики больного нисколько его не задевают» (7, введение).
Особо хотелось бы обратить внимание на последнюю часть этого определения, где Цельс призывает молодых хирургов к безразличию к чужой боли, глухоте к человеческим страданиям. По всей видимости, при хирургическом вмешательстве обезболивающие вещества не принимались, хотя были известны, так как при острых непрекращающихся болях использовали экстракт мака и руты (5, XXIV, 4), отвар головки мака с мёдом – диакодиан [22], а также сильные снотворные из смеси мандрагоры, семени сельдерея и белены (5, XXIV, 2). Но при хирургических операциях использование медикаментов в обезболивающих целях нами не выявлено. Л. Менье считает, что опий – маковый сок – давался в очень маленьких количествах (пилюля размером с чечевицу), так как при больших дозах наступала летаргия, а затем и смерть. Использование опия относилось к исключительным средствам из-за большой степени риска для здоровья пациента [23].
Источники полны информацией о криках больных, потере сознания, остановке сердца. (Цельс. 7, XXVI; XXXIII).
Если операция прошла успешно, то признаками выздоровления являлись сон, ровное дыхание, отсутствие жажды, хороший аппетит, нормальная температура тела. Всё, что противоречило описанному состоянию, и это можно было легко запомнить, – бессонница, затруднённое дыхание, жажда, отвращение к пище, лихорадка, нагноение раны, дурной запах – были предвестниками осложнений и возможной гибели пациента.
Из всех признаков патологии наихудшей считалась потеря сознания во время или после операции (7, III).
Хотя в обязанность врача входило использование всех средств для выздоровления больного (там же), летальных исходов не удавалось избежать ни во время хирургического вмешательства, ни при острых и инфекционных заболеваниях, ни при запущенных хронических недугах.
Самыми тяжёлыми болезнями, которые трудно поддавались лечению, ибо природа препятствовала этому, считались лихорадки и кишечные инфекции (3, I).
При лихорадках больного нельзя было спасти, если болезнь развивались слишком стремительно, а врач медлил с выбором лечебных средств, или если лихорадка была следствием инфекционных воспалительных процессов после операций и переломов. Врач, не покидающий больного ни на мгновение, внимательно отслеживал поведение пациента во время приступов и ремиссий, так как признаки выздоровления или, напротив, приближающейся смерти были ему хорошо известны. Резкая потеря веса из-за расстройства кишечника, нарушение сна изза непрекращающихся болей, отвращение к еде, опухоль в горле, конвульсии, потеря сознания, изменение цвета кожных покровов и слизистой – были предвестниками неминуемой смерти.Острыми и продолжительными болезнями считались холера, сопровождавшаяся судорогами, обмороками, резями в кишечнике, бесконечным выделением желчи «верхом и низом» (4, XVIII), дизентерия, «уносящая человека в могилу» (4, XXII), «понос», длящийся более семи дней и сопровождающийся лихорадкой (4, XXVI).
Смерть человека при кишечных заболеваниях наступала от обезвоживания организма, изнуряющих болей, лихорадки.
Врачи Римской империи не могли поделиться с учащимися опытом лечения гипертонии, так как они не знали о существовании кровяного давления (О болезнях. Кн. 2. 1 – 6) [24]; им не под силу было справиться с абсцессами, гангреной, в связи с отсутствием антибиотиков. Они считали, что с трудом «достигают выздоровления» те, у кого поражено лёгкое, печень, селезёнка, женские половые органы, мочевой пузырь, кишка, грудобрюшная преграда, оболочки мозга (Цельс. 5, XXVI, 3). Опасны были также ранения больших вен, артерий, мышц и сухожилий (там же). Нельзя было спасти больного с повреждением основания черепа, сердца, пищевода, ворот печени, спинного мозга, желудка, почек, тонкого и толстого кишечника, больших вен и артерий (5, XXVI, 2).
Эпилепсия, водянка, рак, заворот кишок, желтуха (2, VIII), как и столбняк, плеврит, перипневмония (О болезнях. Кн. 2. 44 – 47; 38 – 39), относились к разряду хронических неизлечимых болезней.
Цельс делил всё наиболее сложные диагнозы на три группы: неизлечимые, трудно поддающиеся лечению и болезни, дающие надежду на спасение. Он советовал начинающим врачам «не касаться того, чего нельзя спасти, и не брать на себя ответственность в том, что убил того, кого погубил его собственный жребий» (5, XXVI, 1). Этой позицией он мало отличался от древнегреческих лекарей, также утверждавших, что медицина «не протягивает своей руки к тем, которые уже побеждены болезнью, когда достаточно известно, что в данном случае медицина не может помочь» (Об искусстве. 3). Если положение было серьёзным, но не безнадёжным, Цельс рекомендовал воспитанникам предупредить об этом больных, чтобы они не впадали в заблуждение или не упрекали врача в том, что их напрасно обнадёжили, а затем обманули (5, XXVI, 1).
Следовательно, гуманность (филантропия) медицины не означала слезливой и безответственной жалости к пациенту. Врач вытаскивал с того света больных всеми средствами, имеющимися в его профессиональном арсенале, когда оставались хотя бы какие-то шансы на успех. В то же время, как утверждает Цельс, счастливое сочетание обстоятельств значило при заболевании не меньше, чем врачебное искусство, «так как медицина … не может помочь ничем, если ей противодействует природа» (1. I).
Таким образом, прослушавшие пропедевтический курс могли считать себя прикоснувшимися к врачебному искусству, к таинствам врачевания. Им становилось понятным, как велико взаимодействие человека и природы: природа посылала болезни и могла их излечивать, природа постоянно бросала вызов человеку, и он, отвечая на него, либо приспосабливался, либо побеждал недуг, либо терпел поражение. Начинающему врачу было важно узнать о строении человеческого организма, чтобы вовремя распознать болезнь и принять правильное решение в отношении лечения. Придавая важное значение диете, гигиене больного, он знал, что в схватке с болезнью нельзя пренебречь ни лекарственными средствами, ни операцией. К окончанию пропедевтического курса «первокурсники» осознавали, что медицина – это искусство, где многое определяют знания и опыт, и, желая походить на хороших «кормчих» – опытных целителей, заучивали рецепты приготовления смесей, признаки и проявления различных болезней. Им было понятно, что врач – это особый человек: он обладает своими профессиональными секретами, непонятными профанам, он ведёт особый образ жизни, подчиняя его служению народу, у него свои ценности; его слава всецело определяется результатами труда – здоровьем пациентов, но они так не похожи друг на друга. Организм взрослого и ребёнка, мужчины и женщины, обладающие каждый своей природой, требуют специфических методов лечения, которые могут быть познаны только в практической деятельности после основательной теоретической подготовки.
Бесконечное множество нюансов проявлений болезни, вариативность одного и того же диагноза у разных пациентов, огромное количество заболеваний как целого организма, так и отдельных органов, что студенты могли уже наблюдать на первом году обучения, были лучшими доказательствами необходимости продолжения обучения, ибо знание того, «что излечивается хирургией, что достигается уходом, лечением, диетой» является самой главной их профессиональной обязанностью (О благоприличном поведении. 6), а «начало, середину и конец» в медицине составляет всё то, что «относится к лечению болезней, а также их виды, сколько их и каким образом они проявляются» (там же. 9).