гражданство _________________________ гражданство ______________________
состояние здоровья___________________ состояние здоровья________________
(нормальное, хронич. (нормальное, хронич.
болезни,инвалидность) болезни, инвалидность)
принадлежность к определенной принадлежность к определенной
религии и культуре ______________ религии и культуре ______________
род занятий ______________________ род занятий ______________________
Причины отсутствия родительского попечения _________________________
_________________________________________________________________________
(решение суда о лишении родителя(лей) родительских прав и др.)
Несовершеннолетние братья и сестры:
Пол _______________ год рождения ________________________________________
Воспитывается в семье, в учреждении для детей, оставшихся без
попечения родителей
(ненужное зачеркнуть)
Другие известные совершеннолетние родственники
_________________________________________________________________________
(степень родства, информация об их отказе принять ребенка на
_________________________________________________________________________
воспитание в свою семью)
К информации прикладывается фотография ребенка (либо ее электронная
копия).
Должность подпись Фамилия