Договорное регулирование отношений по возмездному оказанию медицинских услуг (стр. 14 из 24)

Договоры на оказание медицинских услуг подразделяются на однократные и длящиеся с точки зрения того, состоит услуга из одного действия или представляет собой деятельность медицинского учреждения, совершаемую в течение определенного периода времени. С учетом этого медицинские услуги классифицируются на простые, сложные и комплексные.

Простая медицинская услуга - неделимая услуга, выполняемая по формуле: «пациент» + «специалист» = «один элемент профилактики, диагностики или лечения». Сложная медицинская услуга - набор простых медицинских услуг, который требует для своей реализации определенного состава персонала, комплекс технологического оснащения, специальных помещений и т.д., отвечающий формуле: «пациент» + «комплекс простых услуг» = «этап профилактики, диагностики или лечения». Комплексная медицинская услуга - набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения (стационарного, реабилитационного и т.д.) по формуле: «пациент» + «простые и комплексные услуги» = «проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения»[82].

Для характеристики сложных и комплексных медицинских услуг применяется понятие объема медицинской услуги, под которым понимается совокупность профилактических, диагностических, лечебно-профилактических, реабилитационных и других мероприятий (процедур), последовательно проводимых медицинским учреждением при оказании медицинской услуги пациенту.

Характеристика объема медицинской услуги имеет важное значение при определении предмета договора, так как от объема услуги, в конечном итоге, зависит ее цена и сроки оказания. В медицинской литературе отмечается, что в «больничных учреждениях, финансируемых через оплату за фактически оказанные объемы медицинской помощи, проявился четкий интерес к их наращиванию, и в динамике отмечается рост как средней длительности пребывания в стационаре, так и среднего числа медицинских услуг на пролеченного больного, значительный рост числа консультаций, рост числа услуг, выполняемых больному без объективных на то показаний, рост кратности ряда медицинских услуг одного наименования, что в целом привело к росту стоимости лечения больного»[83].

Условие об объеме медицинской услуги является определимым (за исключением простой медицинской услуги, которая определяется при заключении договора).

В основе определения объема услуги лежат объективный и субъективный подход. Объективный подход заключается в определении объема услуги исходя из метода профилактики, диагностики и лечения, медицинской технологии, разрешенных к применению в установленном порядке, а также медицинских стандартов объема медицинской помощи.

В случаях, предусмотренных статьей 43 Основ законодательства РФ

«Об охране здоровья граждан», при использовании не разрешенных к применению, но находящихся на рассмотрении в установленном порядке методов диагностики и лечения, а также при проведении биомедицинских исследований необходимо получение добровольного письменного согласия пациента. В этих случаях условие о предмете услуги, в том числе в части объема медицинских мероприятий, согласовывается обеими сторонами либо при заключении договора, либо в процессе оказания услуги.

Субъективный подход при определении объема медицинской услуги заключается в том, что совокупность выполняемых медицинских мероприятий должна отвечать требованиям адекватности, эффективности и экономичности с позиций ведения конкретного пациента.

Договор на оказание медицинских услуг помимо осуществления медицинских мероприятий, как правило, предусматривает оказание так называемых дополнительных услуг, под которыми понимаются предоставление временного проживания, хранение имущества пациентов, предоставление доступа к средствам связи, предоставление питания, воспитательные услуги по отношению к детям, передача имущества во временное пользование и т.д. Такие условия договора иногда называют «сервисными атрибутами»[84].

Поэтому исходя из особенностей (структуры) своего предмета договор на оказание медицинских услуг в ряде случаев может быть отнесен к смешанным договорам. К правам и обязанностям сторон, возникающим по поводу оказания «дополнительных» услуг, применяются правила, регулирующие соответствующий тип обязательств. Например, согласно статье 925 ГК РФ к отношениям между стационарным лечебным учреждением и находящимся в нем на лечении пациентом могут применяться правила о хранении вещей в гостинице; к отношениям сторон по поводу временного использования пациентом имущества медицинского учреждения применяются правила о прокате (параграф 2 главы 34 ГК РФ); к отношениям сторон по поводу транспортировки пациента применяются правила о перевозке пассажиров (глава 40 ГК РФ), к отношениям сторон по поводу предоставления питания применяются правила, регулирующие розничную куплю-продажу (параграф 2 главы 30 ГК РФ) и т.д.

Возникает вопрос, при каких условиях нарушение медицинским учреждением дополнительной обязанности может быть расценено как существенный недостаток медицинской услуги со всеми вытекающими из этого правовыми последствиями. Исходя из преамбулы Закона РФ «О защите прав потребителей» под существенным недостатком услуги понимается такой недостаток, который делает невозможным или недопустимым использование услуги (в нашем случае - медицинской услуги) в соответствии с ее целевым назначением, либо который не может быть устранен, либо который проявляется вновь после устранения, либо для устранения которого требуются большие затраты, либо вследствие которого потребитель в значительной степени лишается того, на что он был вправе рассчитывать при заключении договора.

Дополнительные обязанности медицинского учреждения могут иметь различную степень связанности с медицинским вмешательством и значимости для его выполнения. Исходя из критерия обычно предъявляемых требований к условиям оказания медицинской помощи ( которые, в свою очередь, определяются действующими структурно-организационньгми, технологическими стандартами) дополнительные обязанности могут заключаться в предоставлении дополнительных (то есть не предусмотренных по общему правилу) видов обслуживания либо в предоставлении более высокого качества общепринятых видов обслуживания.

Нарушение медицинским учреждением обязанностей по предоставлению дополнительных видов обслуживания, не предусмотренных обычно предъявляемыми требованиями к медицинской услуге, не является существенным нарушением договора на оказание медицинских услуг. Например, нарушение медицинским учреждением обязанности по передаче во временное индивидуальное пользование пациенту телевизора и видеомагнитофона не может расцениваться как существенное нарушение договора на оказание медицинских услуг.

Предоставление обслуживания более высокого в сравнении с общепринятым качества (например, улучшенное питание, одноместное размещение в больничной палате, предоставление ортопедической кровати) укладывается в схему договора с неделимым предметом обязательства. Нарушение таких дополнительных обязанностей оценивается с точки зрения существенности недостатка медицинской услуги, в целом исходя из роли и значения этих дополнительных элементов для достижения цели медицинской услуги.

Содержание договора возмездного оказания медицинских услуг состоит из его условий, которые вытекают из соответствующего закона или согласованы сторонами при его заключении и определяют возникшее между сторонами обязательство по оказанию медицинской услуги. Необходимо различать содержание договора и содержание обязательства, так как «права и обязанности образуют содержание обязательства, но не породившего его договора, а совокупность условий составляют содержание соглашения, но не обязательства, которое из него возникло»[85].

В юридической науке выделяются условия действительности договора, в том числе, условия, относящиеся к содержанию договора: законность (дозволенность) содержания договора, определенность (или определимость) условий договора, реальность условий договора (то есть объективная возможность исполнения взаимных обязательств)[86].

Из совокупности условий договора принято особо выделять его существенные условия (при наличии которых договор признается заключенным), а также обычные и случайные условия. Согласно статье 432 ГК РФ существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Закрепленный в законе перечень существенных условий того или иного типа договора является минимально необходимым (достаточным) для определения существа возникшего из договора обязательства. М.В.Кротов полагает, что существенными условиями договора на оказание услуг являются условия о качестве услуги, сроке и месте исполнения, цене[87].