по оказанию медицинских услуг
Конституция РФ[4] в п.1 ст.41 устанавливает, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Охрана здоровья и медицинская помощь названы раздельно, из чего следует вывод, что эти понятия не тождественные.
По словарному определению медицинская помощь – лечебно-профилактические мероприятия, осуществляемые при болезнях, травмах, отравлениях, а также при родах[5].
Так статья 1 части 1 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»[6] устанавливает, что совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его активной долголетней жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья – это охрана здоровья.
Таким образом, во-первых, комплекс перечисленных мероприятий – это охрана здоровья, а не медицинская помощь. Во-вторых, «охрана здоровья» - понятие более широкое, чем «медицинская помощь». Исходя из содержания приведенной нормы в сочетании с п.1 ст. 41 Конституции РФ, «охрана здоровья» - понятие родовое по отношению к видовому понятию «медицинская помощь». В-третьих, медицинская помощь предусматривается на случай утраты здоровья, наличие или отсутствие которой не препятствует осуществлению комплекса всех остальных мероприятий, составляющих понятие охраны здоровья, т.е. медицинская помощь – одна из составляющих охраны здоровья.
В изменившихся социально-экономических условиях появилась законодательная новация – услуга, и понятие «медицинская помощь» уступило место понятию «медицинская услуга». Более того, сама собой произошла незаметная подмена понятий, а потому последовало возникновение обусловленных этим проблем. Например, в социальной гигиене (медицине) и организации здравоохранения «наиболее актуальной и трудной проблемой» признается «контроль качества медицинской помощи (или обслуживания)»[7]. Таким образом, смысл, который вкладывает врач в свою деятельность, остается прежним – это профессиональные действия во благо обратившегося за медицинской помощью, т.е. граждане обращаются именно за медицинской помощью. Отношения экономического содержания остаются вне отношений врач – пациент, даже если пациент является плательщиком за медицинскую услугу. Медицинская услуга – это экономико-правовая категория. Медицинская помощь – категория профессионально-нравственная.[8]
Услуга как экономико-правовая категория подчиняется правилам рынка. Конъюнктура рынка предопределяет его ее изменяемость. Медицинская помощь имеет неизменяемую основу, недоступную законам рынка или властным установлениям: она подчиняется только правилам медицины и представлением о нравственности, сложившимся в обществе.
Медицинская помощь – это совершенно особый вид творческой активности. Таким образом, в общем, виде медицинская помощь – это совокупность специальных, подчиняющихся правилам медицины действий, предпринимаемых во благо нуждающегося. Медицинская помощь и в изменившегося социально – экономических условиях остается самостоятельной категорией, нуждающейся в дальнейшем раскрытии внутреннего содержания и структуры. Анализ явления, охватываемого понятием «медицинская помощь», позволяет понять его устойчивые свойства и те атрибуты, которыми его наделят время, социально – экономическая обстановка, в которой это явление развивается. Как и другие подобные сферы общественной жизнедеятельности, сфера охраны здоровья представляет собой пространство экономического обращения различных объектов (товаров, работ, услуг и т.п.). Медицинская помощь не является объектом, вовлеченный в экономический оборот. Экономико-правовым выражением медицинской помощи является медицинская услуга. При оказании медицинской помощи осуществляется перемещение материальных благ путем товарообмена. Медицинская помощь не является тем предметом, по поводу которого совершается товарообмен. Товарообмен совершается по поводу здоровья. По поводу здоровья оказывается медицинская услуга. Медицинская услуга – это средство экономического оборота в сфере охраны здоровья. Таким образом, при оказании медицинской помощи объектом – целью является здоровье, а объектом - средством – медицинская услуга. Медицинская услуга является объектом экономического обращения. Здоровье в качестве объекта в обороте не находится. В этой связи возникает вопрос, как соотносится правовое обеспечение категории здоровья (объекта - цели) и категории медицинской услуги (объекта - средства). Услуга является категорией материальных благ, и правовое обеспечение услуги заключается в регулировании их оборота, а категория здоровья не представляет собой материального блага и не находится в обороте, а потому регулированием или защитой является правовое обеспечение здоровья. В литературе справедливо подчеркивается, что правовое регулирование и охрана прав не могут противопоставляться, поскольку регулирование означает охрану прав, а их охрана осуществляется путем регулирования соответствующих отношений[9]. В связи с данной в ст.2 ГК РФ формулировкой, подчеркивающей, что гражданское законодательство только защищает личные неимущественные отношения, необходимо обратиться к теоретическому обоснованию соотношения категорий «охрана» и «защита» в праве вообще и в гражданском праве в частности. Охрана общественных отношений осуществляется правом как в случае, когда речь идет о нарушении чьих - то прав или охраняемых законом интересов, так и в случае, когда какие бы то ни было нарушения отсутствуют. Защита соответствующих прав и интересов требуется, понятно, лишь в первом случае. Таким образом, категория «охрана» в правовом значении по своему объему шире понятия «защита» и полностью охватывает его[10]. Под осуществлением правовой охраны общественных отношений следует понимать применение норм права, которые обеспечивают их нормальное и беспрепятственное существование и развитие, а под осуществлением правовой защиты общественных отношений – привлечение лишь тех способов и средств, которые применимы при совершении правонарушения.
Прежде чем определить медицинские услуги как объект правового обеспечения в сфере охраны здоровья, следует выявить общие и правовые характеристики услуги.
Услуги представляют собой полезную деятельность, удовлетворяющую потребности в них нуждающихся. К услугам прибегают по разным поводам, но всегда в расчете на получение какой - то пользы, извлечение некоей выгоды. Словарное определение называет услугу действием, приносящим пользу, помощь другому[11], тем самым придавая значение двум взаимосвязанным составляющим: цели, на достижение которой услуга направлена (польза, помощь), и средствам достижения этой цели (совершение тем, кто оказывает услугу, действия)[12]. Услугу составляют целесообразные действия. Эти действия, будучи сообразными цели, осуществляются в необходимом и достаточном объеме. Пороки содержания и объема предпринимаемых для исполнения услуги действий отдаляют или делают невозможным достижение цели, ради которой получатель прибегнул к этой услуги. К услугам относят виды полезной деятельности, не создающей материальных ценностей, т.е. главным критерием отнесения той или иной деятельности к числу услуг служит неосязаемый, невидимый характер производимого в данной сфере продукта[13]. Автор «Капитала» определил услугу «как ту особую потребительную стоимость, которую доставляет… труд, подобно всякому другому товару, но особая потребительная стоимость этого труда получила здесь специфическое название «услуги », потому что труд оказывает услуги не в качестве вещи, а в качестве деятельности…»[14].
Экономическая полезность делает услугу предметом купли-продажи, наряду с товарами и работами. Услуга является продуктом, производимым с целью обмена на деньги, т.е. услуга обладает меновой стоимостью[15].
В экономическом обороте предоставление услуг является деятельностью по производству и реализации этого продукта.
Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ услугой является совершение определенных действий или осуществление определенной деятельности.
В п. 2 той же статьи приведен примерный перечень видов услуг: «связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных…». В соответствии с вышеуказанным определением следует различать две группы услуг: услуги сугубо интеллектуальных действий и услуги действий физических. Например, действия, которые необходимо совершить травматологу при оказании медицинской услуги, не похоже на те, которые осуществляет консультант.
Обращают на себя внимание два обстоятельства: эти действия (деятельность), даже физические, не названы законодателем работой; ни одна норма ГК РФ не сочетает правовую категорию услуги с понятием «результат».
Для того, кто оказывает услугу, составляющее ее действие представляет собой работу, а тот, кому она оказывается, получает нечто отличное от результата работы - «непередаваемое, неразрывно связанное с деятельностью благо»[16] с «потреблением полезного эффекта в процессе оказания услуги»[17]. Результат работы, кроме как своим происхождением, ничем не связан с ее процессом и может свободно менять обладателя; в результате получения услуги получается некое благо, неотделимое от процесса его создания и потребляемое только его приобретателем. Работа заключается в изготовлении или переработке (обработке) вещи с передачей результата работы (т.е. изготовленного изделия) заказчику (п. 1 ст. 703 ГК РФ). Результат работы может «во-первых, существовать отдельно от исполнителя работы, а во-вторых, может быть гарантирован исполнителем...»[18]. Для услуги характерно «отсутствие в овеществленной форме результата выполненной работы»[19]. «Здесь речь идет о нематериальных услугах, результат которых хотя и имеет товарную форму, но не существует отдельно от исполнителя, а сама услуга, по сути, потребляется заказчиком одновременно с ее оказанием исполнителем. Такое положение исключает возможность возникновения для заказчика (услугополучателя) каких - либо вещных прав на результат услуги...»[20]