Договорное регулирование отношений по возмездному оказанию медицинских услуг (стр. 8 из 24)

От имени граждан, признанных недееспособными, заключают договоры на оказание медицинских услуг и дают согласие на проведение медицинского вмешательства, а также заявляют отказ от его проведения законные представители этих граждан (опекуны) согласно статье 29 ГК РФ, статьям 32, 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

В соответствии со статьей 41 ГК РФ попечитель совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности, совершает бытовые и иные сделки, направленные на содержание и удовлетворение бытовых потребностей подопечного с его согласия. Следовательно, попечитель совершеннолетнего дееспособного гражданина заключает договоры и совершает другие сделки по медицинским услугам (поскольку они направлены на содержание подопечного) с согласия подопечного, причем согласие на медицинское вмешательство или отказ от него дается лично подопечным.

Заключение договора на оказание медицинских услуг, выражение согласия или отказа от медицинского вмешательства через представителя, действующего по доверенности или на основании договора не допускается, так как по своему характеру данные сделки могут быть совершены только лично (пункт 4 статьи 182 ГК РФ).

Действующее законодательство не уделяет должного внимания проблеме гарантий охраны жизни и здоровья несовершеннолетних, недееспособных граждан и граждан с ограниченной дееспособностью в случаях отсутствия или бездействия их законных представителей. Данный недостаток особенно заметен на фоне детального правового регулирования, которое получили в гражданском и семейном законодательстве отношения, связанные с осуществлением законными представителями имущественных прав подопечных.

Согласно статьям 32 и 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан при отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей; при отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц. Последняя норма заведомо неэффективна, так как у больного человека нет времени ожидать завершения судебных процедур.

Уже упоминавшийся Закон Нидерландов «О медицинском договоре» содержит частичное решение данной проблемы, допуская лечение несовершеннолетних старше двенадцати лет без согласия родителей в случаях, когда отказ от лечения может причинить пациенту существенный вред, также в случаях, когда сам несовершеннолетний вопреки несогласию родителей, осознанно настаивает на лечении. И, наоборот, в случаях, когда сам несовершеннолетний отказывается от лечения, вопреки желанию законных представителей, его воля подлежит исполнению, если отказ от лечения не причинит пациенту существенный вред[41]

Закон охраняет жизнь, здоровье, личную неприкосновенность и неприкосновенность частной жизни несовершеннолетних детей, граждан, лишенных дееспособности или с ограниченной дееспособностью. Поэтому нельзя говорить о свободе и полной самостоятельности родителей и иных законных представителей в решении вопросов, относящихся к жизни, здоровью, личной неприкосновенности и неприкосновенности частной жизни несовершеннолетних детей и подопечных.

Права и обязанности родителей и иных законных представителей детей установлены Семейным кодексом РФ. В соответствии со статьями 63 и 65 Семейного кодекса РФ[42] родители обязаны заботиться о здоровье, физическом, психическом, духовном и нравственном развитии своих детей; родительские права не могут осуществляться в противоречии с интересами детей; обеспечение интересов детей должно быть предметом основной заботы их родителей; при осуществлении родительских прав родители не вправе причинять вред физическому и психическому

здоровью детей, их нравственному развитию. Соответствующие обязанности возложены ГК РФ на иных законных представителей детей.

Из данных положений вытекает, что родители и иные законные представители не вправе произвольно принимать решения о медицинском вмешательстве или об отказе от медицинского вмешательства, они обязаны руководствоваться интересами несовершеннолетних детей (подопечных). Действия (в том числе бездействие) родителей и иных законных представителей, не соответствующие интересам несовершеннолетних детей (подопечных), должны квалифицироваться как правонарушение (неисполнение обязанности или злоупотребление правом).

Критерием, позволяющим разграничить правомерное и неправомерное поведение родителей или иных законных представителей при решении вопросов о медицинском вмешательстве, может служить так называемый «стандарт лучших интересов»[43]. Данный стандарт позволяет определить пределы усмотрения родителей и иных законных представителей. Действия родителей и иных законных представителей, совершенные с нарушением «стандарта лучших интересов несовершеннолетних детей» является деликтными. Поэтому в законодательстве о здравоохранении необходимо определить эффективный механизм предупреждения нарушений и защиты интересов несовершеннолетних детей по двум направлениям: путем увеличения правомочий с одновременным возложением ответственности на медицинские учреждения по принятию решений о медицинском вмешательстве в интересах несовершеннолетних, а также путем регулирования процедуры принятия таких решений.

Медицинское учреждение может воздержаться от медицинского вмешательства или прекратить его осуществление по требованию родителей и иных законных представителей, если очевидный вред или риск причинения вреда (физического или морального) несовершеннолетнему ребенку перевешивают предполагаемую пользу от медицинского вмешательства. В литературе также высказано мнение о неправомочности родителей или иных законных представителей отказаться от

искусственного питания и снабжения водой несовершеннолетних детей (как элемента лечения)[44].

Некоторые авторы[45] считают, что целесообразно законодательно закрепить обязанность медицинских учреждений информировать родителей или иных законных представителей в доступной их пониманию форме о перспективах и целесообразности медицинского вмешательства или отказа от него, а также действовать в лучших интересах несовершеннолетних детей (соответственно осуществлять или воздерживаться от медицинского вмешательства) с соблюдением установленной процедуры в случаях, если действия (бездействие) родителей или иных законных представителей противоречат интересам детей (подопечных), а также при наличии разногласий между родителями.

Процедура принятия таких решений медицинским учреждением должна обеспечивать быстроту и оперативность. Принимаемое решение медицинского учреждения должно иметь форму заключения консилиума врачей или постоянно действующего органа (например, комитета по вопросам этики) медицинского учреждения, учитывать заслуживающие внимания доводы родителей или иных законных представителей. Медицинское заключение должно отвечать требованиям добросовестности, быть обоснованным и квалифицированным, учитывать имеющиеся возможности медицинского учреждения, медицинской науки и практики в целом. Принятое заключение должно фиксироваться в медицинской документации. Родители (или иные законные представители) и медицинское учреждение (в лице консилиума врачей или постоянно действующего специального органа) принимают решение независимо от третьих лиц и несут за него установленную (в том числе гражданско-правовую деликтную) ответственность.

Особые правила принятия решения о медицинском вмешательстве должны быть разработаны в отношении недееспособных граждан и граждан с ограниченной дееспособностью. В данную категорию лиц также целесообразно отнести так называемых «фактически недееспособных граждан». Под ними применительно к данному исследованию мы понимаем граждан, которые, являясь юридически

дееспособными, вследствие своего болезненного состояния временно не способны понимать значения своих действий, либо руководить ими, либо совершать фактические действия по защите личных неимущественных прав, либо обратиться за получением медицинской помощи без содействия других лиц.

Необходимо закрепить в законе правило, что решения о медицинском вмешательстве в интересах таких граждан при отсутствии их законных представителей принимают родственники, а в отсутствие также и родственников - близкие друзья[46]. Медицинское учреждение обязано исполнять это решение, если оно не нарушает интересов пациента и является благоразумным, максимально вовлекать пациента в процесс принятия решений и прекращать медицинское вмешательство по его осознанному требованию.

Оказание медицинских услуг в вышеприведенных случаях при отсутствии волеизъявления пациента или его законных представителей возникает из предусмотренных законом односторонних действий медицинского учреждения. Для регулирования данных отношений могут применяться по аналогии закона правила о действиях в чужом интересе без поручения (глава 50 ГК РФ).