В случаях, предусмотренных законодательством, факт достижения пациентом совершеннолетия или иного возраста является элементом правообразующего юридического состава, порождающего обязательство по оказанию некоторых медицинских услуг (вмешательств). Например, в силу статьи 35 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона могут выполняться женщинам, достигшим совершеннолетнего возраста.
Согласно статье 29 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан лица, задержанные, заключенные под стражу, отбывающие наказание в местах лишения свободы либо административный арест, имеют право на получение медицинской помощи, в том числе в необходимых случаях в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, за счет средств бюджетов всех уровней.
Статья 101 действующего Уголовно-исполнительный кодекс РФ[47] предусматривает организацию в рамках уголовно-исполнительной системы лечебно-профилактических и лечебных исправительных учреждений для медицинского обслуживания осужденных. Из содержания этих правил следует, что вышеуказанные лица ограничены в возможности получения медицинской помощи только теми ее видами, которые оказываются государственными и муниципальными медицинскими учреждениями за счет бюджетов, они не могут заказывать и пользоваться медицинскими услугами на основе гражданско-правовых договоров с негосударственными и немуниципальными медицинскими учреждениями (ограничение правоспособности).
Исполнителем медицинской услуги является медицинский субъект (медицинское учреждение), то есть любое юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, а также индивидуальный предприниматель, производящие услуги в области здравоохранения.
Медицинские учреждения могут классифицироваться исходя из следующих критериев: форма оказания медицинской помощи: амбулаторно-поликлинические учреждения, больницы, диспансеры; степень интеграции или специализации видов медицинской деятельности: поликлинические учреждения, профильные (терапевтические, хирургические, педиатрические и т.п.) и узкоспециализированные (ожоговые, гематологические,
кардиологические и т.п.) медицинские учреждения; основной вид медицинской деятельности: учреждения первичной медицинской помощи, скорой и неотложной медицинской помощи, учреждения переливания крови, санаторно-курортные учреждения, учреждения паллиативной помощи (хосписы) и т.д.; особый типа лечебно-профилактического учреждения: лепрозории; особый (чрезвычайный) характер деятельности (например, центры медицины катастроф); территориальный или производственный принцип организации обслуживания граждан: здравпункты, медсанчасти, участковые, сельские, районные, городские, региональные, межреспубликанские (межобластные), Всероссийские и т.п. учреждения.
Кроме того, медицинские учреждения могут дифференцироваться по категориям в зависимости от степени сложности, новизны и неординарности применяемых в диагностическом и лечебном процессе технологий (например, научно-исследовательские институты, клинические больницы).
В соответствии с Положением «О Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации»[48], была утверждена единую номенклатуру и типовые категории учреждений здравоохранения.
Лицензирование и присвоение медицинским учреждениям категорий как способы государственного административного управления в сфере здравоохранения оказывают существенное влияние на гражданско-правовое регулирование медицинских услуг.
В соответствии с пунктом 96 статьи 17 Федерального закона РФ «О лицензировании отдельных видов деятельности»[49] медицинская деятельность подлежит обязательному лицензированию. Порядок лицензирования установлен Положением «О лицензировании медицинской деятельности»[50]. Законодательство о здравоохранении не предусматривает специальных гражданско-правовых последствий на случай осуществления медицинской деятельности без лицензии, поэтому действует общее правило о признании оспоримой сделки недействительной по статье 173 ГК РФ.
В соответствии с Положением «О лицензировании медицинской деятельности» в лицензии указываются условия осуществления лицензируемого вида медицинской деятельности (правила и нормы, в соответствии с которыми осуществляется медицинская деятельность, а также дополнительные условия, отражающие специфические особенности лицензируемого вида медицинской деятельности).
Статья 55 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, предусматривающая порядок лишения лиц, занимающихся определенными видами медицинской и фармацевтической деятельности, лицензии или приостановление ее действия, применяется с учетом Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности»[51]. Статья 13 указанного Федерального закона устанавливает порядок приостановления действия лицензии лицензирующим органом в случае выявления нарушений медицинским учреждением лицензионных требований и условий, которые могут повлечь за собой нанесение ущерба правам, законным интересам, нравственности и здоровью граждан, а также обороне страны и безопасности государства. В случае неоднократного или грубого нарушения медицинским учреждением лицензионных требований и условий лицензия может быть аннулирована решением суда. Приостановление действия лицензии и ее аннулирование по своей природе являются административно-правовыми санкциями.
Нарушение медицинским учреждением лицензионных требований и условий, сами по себе не влияют на действительность договора, если только нарушение медицинским учреждением лицензионных требований не нарушает гражданские права заказчика (пациента). Ответственность за нарушение медицинским учреждением прав пациента как потребителя в результате совершения действий (бездействия), не соответствующих лицензионным требованиям и условиям, наступает по правилам об ответственности исполнителя услуги за ненадлежащую информацию, за неисполнение или ненадлежащее исполнение услуги, за вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу пациента.
В настоящее время законодатель не предусматривает правило о том, что заказчик (пациент) вправе отказаться от исполнения договора, заключенного с медицинским учреждением, и потребовать возмещения убытков в следующих случаях: если действие лицензии, выданной медицинскому учреждению на оказываемую пациенту медицинскую услугу, приостановлено, или лицензия аннулирована, а также не содержит положений, направленных на защиту интересов пациентов, которым медицинское учреждение оказывает услуги, в тех случаях, когда лицензия на соответствующий вид деятельности аннулирована или ее действие приостановлено вследствие нарушения медицинским учреждением лицензионных требований и условий. В целях обеспечения преемственности и непрерывности оказания медицинской услуги целесообразно возложить на медицинское учреждение обязанность перевести пациента с его согласия для продолжения оказания медицинской услуги в другое медицинское, учреждение (с условием о транспортировке пациента, если он по состоянию своего здоровья нуждается в специальном медицинском транспорте), проинформировать заказчика (пациента) о возможности получить услугу у других исполнителей, передать заготовленные органы и (или) ткани другому медицинскому учреждению или обеспечить их сохранность до особого распоряжения заказчика (пациента) и т.д.
В обязательстве по оказанию медицинских услуг может иметь место участие нескольких медицинских учреждений (множественность лиц на стороне исполнителя услуги), обязанности и ответственность которых по общему правилу в силу статьи 322 ГК РФ являются солидарными.
Приведем пример из судебной практики. В Абаканский городской суд обратился гражданин Н. с иском к Больнице о возмещении вреда, причиненного его здоровью, а также компенсации морального вреда вследствие недостатков оказанной медицинской услуги- хирургической операции. Судом было установлено, что хирургическая операция была проведена в Больнице хирургами Медицинского центра, о чем пациент был проинформирован, однако письменный договор с пациентом на оказание медицинской услуги не заключался. Отношения Больницы и Медицинского центра регулируются договором о сотрудничестве, предметом которого является передача медицинской технологии. В соответствии с договором Медицинский центр принял на себя обязанность по обеспечению инструментарием, протезами и расходными материалами, а также по выполнению на базе Больницы нескольких обучающих операций, а Больница обязалась найти пациентов с целью проведения обучающих операций. Поскольку предмет обязательства по оказанию медицинской услуги пациенту Н. является неделимым, то ответственность Больницы и Медицинского центра является солидарной (статьи 322 и 1080 ГК РФ).
Особенности правового регулирования медицинских услуг связаны с исполнением медицинской услуги (полностью или в части) третьим лицом. Третьи лица участвуют в оказании медицинской услуги в случаях, если определенная часть медицинских мероприятий, входящих в объем медицинской услуги, выполняется медицинским учреждением, не являющимся исполнителем по договору, например, консультирование или выполнение отдельных диагностических мероприятий в другом медицинском учреждении по направлению медицинского учреждения-исполнителя услуги, сестринский уход после оперативного вмешательства и т.д. Поэтому в договоре могу быть сформулированы правила, определяющие участие третьих лиц - медицинских учреждений в лечебно-диагностическом процессе при исполнении обязательства по оказанию медицинских услуг, и условия их ответственности.