План
Введение
1 Цель
2 Ход реформы
3 Результаты реформы
4 Особенности реформы
5 Оценки
Список литературы
Введение
Психиатрическая реформа в Италии — реформа психиатрии, начавшаяся в Италии с принятием Закона Базальи в 1978 году и завершившаяся в 1998 году полной ликвидацией системы государственных психиатрических больниц[1].
1. Цель
Реформа преследовала цель постепенно ликвидировать психиатрические больницы и предусматривала создание комплексной объединённой и надёжной общественной службы психиатрической помощи[2]:665.
Цель общественной медико-социальной помощи — изменить долго считавшуюся приемлемой практику изоляции психически больных в крупных учреждениях, содействовать их интеграции в общество, создавая им окружающие условия, стимулирующие их социальную активность и в то же время способствующие тому, чтобы не подвергать их слишком значительным социальным воздействиям[2]:664.
Основоположник реформ Франко Базалья определил их цель следующим образом: «Гуманизация жизни в психиатрической больнице рассматривалась не как цель сама по себе, а как лишь первый шаг: конечной целью была ликвидация самой психиатрической больницы. Данный проект был направлен на не то, чтобы просто „улучшить функционирование“ психиатрической больницы, а на то, чтобы заложить основу для её ликвидации»[3]:100.
2. Ход реформы
Деинституционализация психиатрии в Италии началась в Триесте[4] и затем была проведена в государственном масштабе. Вдохновителем и автором итальянской психиатрической реформы выступил итальянский психиатр Франко Базалья[2]:664.
В августе 1971 года Франко Базалья стал директором провинциальной психиатрической больницы Святого Иоанна в Триесте[4]. С группой молодых врачей, ещё не подвергшихся влиянию традиционной психиатрии, а также психологов, студентов и волонтёров он начал резкую критику теорий и практик института психиатрической больницы[4]. В день его первого появления в психиатрической больнице численность её стационарных пациентов составляла 1182 человека, и для 840 из них лечение было принудительным[5]. Больница находилась в ведении администрации провинции, представленной джунтой левоцентристов во главе с Микеле Дзанетти (итал. Michele Zanetti)[5]. Дзанетти предложил и начал оказывать всестороннюю поддержку выдвинутому Базальей проекту ликвидации больницы и организации амбулаторной психиатрической помощи[5].
Придя к Дзанетти, Базалья попросил дать ему возможность сформировать свою команду и представил план реорганизации местной психиатрической помощи в сочетании со значительным разукрупнением больницы посредством того, чтобы сделать её открытой и переустроить отделения[5]. Он стремился покончить с её отделенным от города замкнутым миром, стараясь расширить его за счёт окружающей территории[5]. Получив серьёзный опыт в Гориции и Парме, Базалья понял, что эксперимента по образцу терапевтических общин недостаточно: необходимо продвигать политический проект, который не ограничился бы гуманизацией среды в психиатрической больнице и простым изменением процесса её внутреннего функционирования, а поставил бы под вопрос само существование этой тотальной институции[5]. Больницу в Триесте следовало закрыть[5]. Также следовало создать сеть амбулаторных служб, которые предотвратили бы поток новых госпитализаций и обеспечили бы людям, отпущенным из психиатрической больницы, доступ к психиатрической помощи в соответствии с их потребностью в ней[5].
С 1971 по 1974 год усилия Франко Базальи и его группы были направлены на то, чтобы изменить принципы и правила, по которым осуществляется руководство учреждением, выразить сомнение в целесообразности иерархии, изменить отношения между персоналом и пациентами, наладить новые связи, создать помещения с новыми возможностями, а также вернуть свободу и права пациентам стационара[4]. По мере того как в больнице происходили изменения, надзор сменялся уходом, институциональное отторжение — полным принятием на себя ответственности за пациента и его состояние, а пренебрежительное отношение к личности, связанное с представлением о заболевании как об опасности, сменялось отношением, при котором личной судьбе каждого стала придаваться ценность и значимость[4].
Запрещались шоковая терапия и все формы физического стеснения, убирались сетки и барьеры в палатах, открывались ворота и двери, вместо недобровольных госпитализаций оставались добровольные, отменялись пожизненные помещения в больницу, и таким образом пациентам возвращались гражданские и политические права[4].
Работа велась в двух направлениях: с одной стороны, действия в её рамках были направлены на восстановление пациента, находившегося в стационаре длительное время, в правах как человека и как личности; с другой — на прерывание приводившей к новым госпитализациям спирали хронического развития заболевания путём максимально быстрых дегоспитализаций, а также на кризисное вмешательство с целью избежать отрыва человека от своей семьи, работы и социального окружения[4].
Для тех, кто был отпущен из больницы, но всё ещё был неспособен найти себе место для самостоятельной жизни в городе или ещё нуждался в опеке либо только в жилье перед возвращением в своё социальное окружение, была создана новая административная роль — «посетителя»[4].
Приоритетом стало изменение и улучшение жилых помещений пациентов (с домашней мебелью, интерьерами, созданными по индивидуальному вкусу и т. д.) и помещений общего пользования (гостиные, бар, клубы); отдельные комнаты, косметика и индивидуация отражали веяние времени[4]. Предметы повседневного обихода, такие как зеркала, режущие предметы, шнурки и расчёски, вновь стали привычным явлением, и больничная одежда заменялась на обычную[4].
Восстанавливались трудовые книжки посетителей, чтобы они могли получать трудовые пенсии, предпринимались шаги для оформления социальных пенсий и пенсий по инвалидности, расширялось и улучшалось выделение финансовых средств отпущенным из психиатрической больницы пациентам, чтобы «предотвратить новые госпитализации или неблагоприятное развитие заболевания» (Резолюция администрации провинции 1972 года)[4].
С целью преодолеть половую сегрегацию для пациентов организовывали мероприятия и встречи, с целью сломать барьер отчуждения и вызвать у широкой публики желание посетить больницу на её территории организовывали вечеринки, концерты и выступления широко известных деятелей культуры[4]. Начались периодические собрания пациентов, а также ежедневные встречи больничного персонала и общие встречи всей группы с Франко Базальей[4].
Поощрялись прогулки пациентов в городе, в то время как среди местного населения возникали нередкие дискуссии с критикой идеи «открытой» больницы[4]. С целью обеспечить поддержку и предотвратить новые госпитализации возобновлялись отношения с семьями пациентов и организовывались визиты домой к тем, кто был отпущен из психиатрической больницы[4].
Для пациентов, находившихся в больнице длительное время и отпущенных из неё, организовывались первые группы постоянного пребывания (в бывших кабинетах директора, главного управляющего, главного врача психиатрической больницы, а также в городе)[4]. За ними ухаживали персонал и медсестры, которые в результате также «освободились» из больничных палат[4].
Постоянно подвергалась критике трудотерапия — практика, которая обезличивала человека, — и в целом переход к использованию труда постоянных работников завершился в декабре 1972 года созданием трудового кооперативного объединения, где около 60 рабочих мест[4]. Пациенты, которые теперь были членами кооперативного объединения, продолжали заниматься уборкой палат, работой на кухне, в прачечной, в транспортных службах по постоянному коллективному договору, а уже не ради терапии, при которой «они были заняты» как пациенты стационара без каких-либо прав[4]. Став шагом к прекращению использования труда пациентов в виде «трудотерапии», трудовой кооператив — первое трудовое объединение, в которое входили вначале стационарные пациенты психиатрической больницы, в дальнейшем потребители психиатрических услуг и многие другие, в 1973 году наконец получил юридическое признание. В том же году Триест был признан лучшим районом Италии по результатам мониторинга психиатрических служб в Европе, проведённого Всемирной организацией здравоохранения[5].
В целом процесс преобразования института был сложным и тяжёлым и проходил среди многочисленных трудностей[4]. В пределах больницы имелись проблемы, особенно с профсоюзами и медсестрами, которые не чувствовали себя на рабочем месте достаточно защищёнными и испытывали значительные затруднения при отказе от традиционной роли «надзирателей», необходимом для того, чтобы приобрести и проявить профессиональные качества[4]. За пределами больницы имели место конфликты с организациями защиты пациентов и с прокуратурой в связи с выходом пациентов из больницы, видоизменением принудительных госпитализаций и отменой пожизненных помещений в больницу[4]. Также имелись конфликты с местным населением, которое впервые были вынуждено контактировать со страданием, несчастьем, отличием и отклонением, ранее скрытыми посредством психиатрической больницы и внутри неё[4]. Но в Триесте наряду с конфронтацией начался процесс, который больше не мог быть проигнорирован или прерван[4].
С 1975 по 1980 год, в то время как в больнице продолжалась работа по внедрению изменений и освобождению пациентов, персонал начал проявлять потребность «выходить за стены» и осуществлять социальное сопровождение пациента, проведшего в больнице длительное время, чтобы поддержать его в ежедневных заботах, посодействовать его возвращению в город, семью, социальную структуру и учреждения и облегчить его связанное с заболеванием страдание в социуме, где оно формируется и проявляется[4].
С 1975 по 1977 год персонал избрал и оборудовал в провинции Триеста 7 «наблюдательных пунктов», центров психиатрической помощи. Они размещались в различных районах города и были рассчитаны на район охвата обслуживанием, составляющий около 40000 человек. Будучи наблюдательными пунктами в обществе, созданными, чтобы отвечать потребностям пациентов, отпущенных из больницы, они представляли собой места, являвшиеся альтернативой больнице при «несении бремени» и оказании помощи всем людям с психическими проблемами[4].