· Отказ в социально-медицинском обслуживании на дому гражданам пожилого возраста и инвалидам, страдающим психическими расстройствами в стадии ремиссии[25].
2. Основные поводы к дискриминации и её причины
Основными поводами к дискриминации являются:
· Распространённое утверждение, что лица, страдающие психическими расстройствами, обычно имеют низкий интеллект и чаще всего неспособны эффективно заниматься трудовой деятельностью.
· Распространённое утверждение, что психически больные люди не в состоянии контролировать свои действия и отвечать за них, что поступки их непредсказуемы и опасны.
Абсолютизация этих тезисов (распространение их на самые различные случаи психических расстройств и психиатрических диагнозов) является предрассудком[5]. В частности, история знает немало случаев, когда люди, страдающие психическими расстройствами, показывали интеллект выше среднего и высокую работоспособность[41]. Согласно результатам исследований (Anthony et al., 1995), социальная изоляция лиц с психическими расстройствами не может быть объяснена неспособностью работать: диагноз психического заболевания не является надёжным предиктором такой неспособности[7].
Основными причинами дискриминации и стигматизации, по-видимому, являются стереотипы восприятия «безумия», выработанные в детстве; недостаточная осведомлённость общества в области психиатрии; подсознательный страх, подкрепляемый «журналистскими бомбами» — избирательными и мелодраматическими сообщениями в средствах массовой информации практически обо всех случаях насилия, совершаемых душевнобольными[7][9][42][5][43]; в связи с чем общественность плохо представляет себе характер и частоту таких случаев[9]; злоупотребление понятием «шизофрения», ставшим в массовом сознании своего рода стигматизирующим ярлыком, содержание которого значительно расширено по сравнению с употреблением этого термина в психиатрии; широкое бытование в социуме уничижительно-экспрессивных слов, означающих лиц с различными психическими расстройствами («псих» и т. п.). При этом в действительности лица с расстройствами совершают насилие нечасто. Так, исследования, проведённые в Германии Беккером и Хефнером, показали, что количество психически больных людей, привлекающихся к уголовной ответственности, приблизительно соответствует частоте встречаемости психических расстройств среди взрослого населения[5]. Исходя из статистики исследований, американский учёный Д. Монахан сделал выводы, что на основании клинических данных нельзя осуществить точный прогноз насильственного поведения (в частности, дискуссионной является связь с риском насилия диагноза «шизофрения»)[44]. Другие исследования отмечают возрастающий риск агрессивного поведения у лиц с психическими расстройствами преимущественно при десоциализации и социальной изоляции, наличии криминального анамнеза, тюремном заключении, отсутствии трудоустройства и определенного места жительства, злоупотреблении алкоголем и наркотиками, неблагоприятных обстоятельствах в детстве (неблагополучной семейной обстановке, отсутствии родительского внимания, нарушении развития); делается вывод, что опасность психически больных людей предопределяют социальные, а не клинические факторы[45][46].
Распространено ошибочное отождествление психического расстройства и вины, психического расстройства и когнитивной/нравственной несостоятельности, а также наследственных факторов, для которых не существует адекватного лечения[9].
Можно назвать и другие причины, являющиеся общими для любого рода дискриминации представителей тех или иных меньшинств: эволюционная причина (этологические корни), заставляющая видеть во всём чуждом неприемлемое для себя; социальные факторы, т. е. поощрение обществом любых форм стигматизации и дискриминации с целью навязать более низкий статус тем или иным группам[47][48]. Стигматизирующие, если их самооценка низка и если в повседневной жизни они подвергаются угрозам, неудачам и фрустрациям, бессознательно получают психологическую пользу от наличия стигматизируемого, повышая тем самым свою самооценку и усиливая чувство благополучия[49].
3. История дискриминации
Дискриминация лиц с психическими расстройствами во многих странах носит исторически обусловленный характер: негативные стереотипы, страх и неприятие приводили на протяжении столетий к ситуации, когда общество либо отвергало лиц, страдающих психическими расстройствами, либо не замечало их существования[2].
В Европе времён Средневековья и эпохи раннего Возрождения наличие психических расстройств приписывалось одержимости человека бесами[50]. Отношение к душевнобольным определялось позицией церкви. Известный общественный деятель Мартин Лютер писал:
По моему мнению, все умалишенные повреждены в рассудке чёртом. Если же врачи приписывают такого рода болезни причинам естественным, то происходит это потому, что они не понимают, до какой степени могуч и силен чёрт.
Во времена правления английской королевы Елизаветы I был принят закон, запрещающий «идиотам» и «безумцам» занимать места в английском парламенте[51].
Подобные законы были приняты и в России. Русский царь Федор Алексеевич в 1677 году принял специальный закон, по которому глухие, слепые, немые, пьяные и «глупые» не имели юридических прав[52].
В Западной Европе принципы гуманного отношения к людям с психическими расстройствами были заложены ещё Филиппом Пинелем, в 1793 году буквально снявшим цепи с душевнобольных в парижской государственной больнице Бисетр. Именно в конце XVIII века по преимуществу полицейское отношение общества к «помешанным» начинает сменяться отношением к ним как к больным людям. В середине XIX столетия английский врач Джон Конолли предлагает принцип No restraint («Никакого стеснения»); спор вокруг этого принципа стал общеевропейским и глубоко символичным, однако никак не затронул основы доктрины врачебного патернализма. Вплоть до середины XX века патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире, и недобровольная госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась общепринятой социальной нормой[53].
В 1955 году комитет экспертов ВОЗ высказался за необходимость расширения лечения людей с психическими расстройствами без изоляции от общества. В 1960-е годы возникли антигоспитальное и антипсихиатрическое движения, следствиями которых стали реформирование системы психиатрической помощи (деинституционализация) и распространение идей защиты гражданских прав душевнобольных, повлиявшее на гуманизацию законодательства в сфере психиатрии. К 1987 году в большинстве европейских стран, а также в США и Канаде свыше 90% случаев госпитализаций в психиатрические стационары осуществлялись на добровольной основе[53].
В СССР отсутствовали какие бы то ни было законодательные гарантии прав лиц с психическими расстройствами, в связи с чем любой психиатрический пациент мог быть недобровольно госпитализирован без судебной процедуры по просьбе его родственников, начальника на работе или по указаниям районного психиатра. Это создало предпосылки для массовых злоупотреблений в области психиатрии, в том числе для подавления несогласных с политическим режимом[54]. Чтобы исключить возможность злоупотреблений и нарушений прав лиц с психическими расстройствами, в 1992 году в Российской Федерации был принят Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», определяющий условия недобровольной госпитализации, порядок стационирования и судебного рассмотрения вопроса о госпитализации[55]. Тем не менее, отсутствие чёткого определения понятия «тяжёлое психическое расстройство», служащего одним из необходимых критериев недобровольного стационирования, и отсутствие доказательной процедуры при проведении судебного разбирательства приводят порой к фактической возможности недобровольной госпитализации любого человека, страдающего психическим расстройством, либо же просто лица с аномальным поведением[56].
В настоящее время многие общественные деятели Западной Европы поднимают вопрос о недопустимости дискриминации по признаку принадлежности к той или иной социальной группе. В Италии, в результате принятия Закона 180, люди с психическими расстройствами значительно реже подвергаются институциональной дискриминации, чем в других странах мира.
4. Законодательные гарантии прав лиц с психическими расстройствами и этические принципы в сфере психиатрии
В соответствии с положениями Всеобщей декларации прав человека, Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах и Международного пакта о гражданских и политических правах, лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми гражданскими, экономическими, социальными и культурными правами[57]. В этих документах закреплены право на здоровье (подразумевающее также право доступа к услугам по реабилитации), право на защиту человеческого достоинства, право на участие в жизни общества, право на свободу и личную неприкосновенность, право лиц с какой-либо формой инвалидности на защиту своих прав от возможной дискриминации[58].
На лиц, страдающих психическими расстройствами, распространяется также ряд специализированных документов ООН: Декларация о правах умственно отсталых лиц (1971 г.), Декларация о правах инвалидов (1975 г.), Свод принципов защиты всех лиц, подвергаемых задержанию или заключению в какой бы то ни было форме (1988 г.), и Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, утверждённые Генеральной Ассамблеей ООН 17 декабря 1991 года[25]. Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи стали рамочной основой для развития законодательства в области психического здоровья во многих странах; они устанавливают стандарты лечения и содержания пациентов в психиатрических клиниках и служат защитой против необоснованного недобровольного содержания людей в такого рода учреждениях. Согласно Принципам, каждый человек, страдающий психическим заболеванием, имеет право, насколько это возможно, жить и работать в обществе[59]. В Принципах утверждается, что обстановка и условия жизни в психиатрическом учреждении должны быть в той мере, в какой это возможно, приближены к условиям нормальной жизни, включать возможности для проведения досуга и отдыха, возможности для вероисповедания, для получения образования и профессиональной реабилитации[60].