В 1700 г. по требованию Аптекарского приказа производилась экспериза трупа боярина Салтыкова, отравленного слугой Алексеем Каменем, давшим совему господину большую дозу ядовитого снадобья.
Более широкая регламентация врачебной деятельности начинается при Петре I. Законодательые акты затрагивали личные качества врача, его отношения к больным, касались долга врача перед государством, в частности выполнения им функций военного врача, уровня его знаний и степени практического мастерства. Врачу предъявлялись требования, чтобы он “в докторстве доброе основание и практику имел, трезвым, умеренным и доброхотным себя держал и в нужных случаях чин свой как нощно так и денно отправлять мог”[5].
В Морском уставе Петра I упоминалось и об ответственности врача за неблагоприятный исход лечения: “Ежели лекарь своим небрежным и явным презорством к больным поступит, от чего им бедство случится, то оный яко злотоорец наказан будет, якобы своими руками его убил, или какой уд отсек”[6].
Обязательное вскрытие мертвых тел, в том числе и в случаях неправильного лечения, введенное в России указами Петра I в начале XVIII в., заложило основы накопления научных знаний по доказательству причинной связи между смертельным исходом и неправильным лечением. Таким образом, создавались условия для научной разработки мер по предупреждению врачебных ошибок и правонарушений.
Однако единого закона, регламентирующего врачебную деятельность, не существовало до издания в 1857 г. Врачебного устава, составившего XIII том Свода Законов Российской империи. Прототипом для него послужила инструкция о правах и обязанностях врачебных управ, изданная в 1797 году. В Уставе рассматривались все вопросы, касающиеся деятельности врачей, - о врачебном управлении, об испытании лиц, посвящающих себя службе по медицинскому ведомству, о повивальных бабках, об экзаменах фармацевтов и ветеринаров и др.[7] В последующие годы в Устав вносились изменения и дополнения, но они не затрагивали основ, отражавших организационный и научный уровень медицины вплоть до начала 20-го столетия.
С самого начала существования советской власти обозначилось отрицательное отношение к частной врачебной практике. “Частная медицинская практика, как пережиток капиталистического строя противоречит основным началам правильной организации медико-санитарной помощи и общим основам социалистического строительства. Доступная только отдельным лицам, могущим уплачивать громадные гонорары, она дезорганизует медико-санитарную работу, вносит развал и разлад среди медицинского персонала, отвлекает медицинские силы от советской работы на пользу трудящихся масс, ведет к спекуляции и шарлатанству, к медицинской сухаревке”[8].
Одновременно с борьбой против частной медицинской практики проводилась большая работа по юридической регламентации прав, обязанностей и ответственности медицинских работников в советском государстве.
Права и обязанности медицинских работников были регламентированы в специальном Постановлении ВЦИК и СНК РСФСР от 1 декабря 1924 г. «О профессиональной работе и правах медицинских работников»[9]. Это постановление до 1970 г. было в нашей стране основным законодательным актом, определяющим, кто имеет право на получение звания врача, какие права и обязанности имеют советские врачи и как они отвечают за допущенные им профессиональные упущения.
Согласно ст.18 данного Постановления, врач имеет право на производство всех оперативных вмешательств и гипноза, применение наркоза, анестезии, вакцин, сывороток и других медицинских средств, разрешенных к употреблению в установленном порядке. Исходя из Постановления, врач имеет право на производство любого оперативного вмешательства, но не обязан делать даже самую несложную операцию, если он к её выполнению не подготовлен. Вместе с тем Постановление позволяло врачу в зависимости от условий применить все знания и практические навыки вплоть до оперативного вмешательства для того, чтобы спасти больного. Естественно, что врач, не имеющий достаточного опыта и квалификации, не должен производить сложные хирургические операции без крайней необходимости. Постановление не предусматривало минимума хирургических вмешательств, которые должен производить всякий врач, занимающийся лечебной работой.
Хирургические операции могли производиться только врачами-хирургами лишь в лечебно-профилактических учреждениях, за исключением случаев скорой и неотложной помощи и простейших операций (вскрытие абсцессов, флегмон, внутривенное введение лекарственных веществ, пункции и т.д.).
Статья 20 указанного Постановления регламентировала правила проведения хирургических операций. В ней, в частности, говорилось, что «…хирургические операции должны производиться с согласия больных, а в отношении лиц моложе 16 лет или душевнобольных – с согласия их родителей или опекуна». Регламентировалось поведение врача в случаях, не терпящих отлагательства: «операцию, необходимую и неотложную для спасения жизни важного органа, врач может произвести по консультации с другим врачом без согласия родителей или опекуна, когда они не могут быть опрошены без риска опоздания, и без согласия больного, когда он находится в состоянии бессознательности. Если и консультация связана с риском опоздания, врач может решить вопрос об операции один. О всяком таком случае он должен донести здравотделу не позже 24 часов».
Постановление позволило, с одной стороны, упорядочить деятельность медицинских работников, с другой – дало основу для обсуждения и научной разработки данного вопроса со стороны юристов и врачей.
Закон СССР от 19 декабря 1969 г., которым были утверждены Основы законодательства СССР и союзных республик о здравоохранении, закрепил правовой статус медицинского работника. Основы свели воедино и упорядочили многочисленные правовые акты, принятые в разное время и к тому же не всегда согласованные между собой. Правовой статус медицинских работников стал шире. С введением в действие Основ был упорядочен и круг лиц, обязанных оказывать медицинскую помощь и надлежащим образом выполнять свои профессиональные обязанности. К ним стали относиться все медицинские работники, независимо от того, занимаются они практической лечебной деятельностью или нет, а также фармацевты[10].
В настоящий период одним из важнейших правовых актов в данной сфере являются Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г.[11] В них определены основные принципы охраны здоровья граждан, задачи законодательства в области здравоохранения, основы его организации и руководства, права граждан при оказании медико-социальной помощи, обязанности и права медицинских работников, порядок проведения медицинской экспертизы, ответственность за причинение вреда здоровья граждан и пр.
Начиная с 1990 г. в России начались радикальные преобразования государства и общества, которые не могли не затронуть и здравоохранение. Либерализация государственного устройства, разделение единой системы здравоохранения на государственную, муниципальную и частную ставят на более высокую ступень необходимость четкой правовой регламентации медицинской деятельности и организации работы органов и учреждений здравоохранения. В ходе реформы здравоохранения, кроме Основ законодательства, приняты несколько законов, и среди них такие, как Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. (в редакции от 2 апреля 1993 г.), ФЗ РФ «О лекарственных средствах» от 22 июня 1998 г., ФЗ РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г.
В Российской Федерации право на охрану здоровья и медицинскую помощь введено в ранг конституционных и закреплено в статье 41 Конституции РФ, однако стоит заметить, что крайне важно принятие законов прямого действия «Об общенациональной системе здравоохранения», «О правах пациентов», «О социально-правовой защите медицинских работников и страховании их профессиональной ответственности», в перспективе – и всеобъемлющего Медицинского кодекса Российской Федерации.
По мнению некоторых авторов, оптимальным явилось бы издание Медицинского кодекса, в комплексе регулирующего вопросы охраны здоровья населения.
В настоящий момент идет планомерная системная работа по формированию Кодекса законов об охране здоровья населения, разработкой которого занимался Комитет по охране здоровья Государственной Думы РФ. Предполагается, что Кодекс будет включать в себя следующие блоки законов:
- законы надзорного характера, направленные на обеспечение безопасных условий жизни и среды обитания человека (это, к примеру, законы «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», «Об охране атмосферного воздуха», «О питьевой воде», «О радиационной безопасности населения» и проч.),
- законы профилактической направленности («Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», «О предупреждении распространения заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», «О предупреждении в Российской Федерации туберкулеза», «Об ограничении курения табака», «О наркотических средствах и психотропных веществах», «О качестве и безопасности пищевых продуктов» и проч.),
- законы, защищающие права граждан в сфере охраны здоровья («О правах пациентов», «О защите прав потребителей», «О рекламе медицинских услуг, медицинских изделий и лекарственных средств», «О незаконном прекращении подачи электроэнергии учреждениям здравоохранения» и проч.),