4. Противоправность действия (бездействия) причинителя вреда
В.И. Кофман под противоправностью понимал нарушение чужого субъективного права без должного на то управомочия[8].
Красноярский краевой суд указывает, что под противоправностью действий (бездействия) понимается их несоответствие закону, иным установленным нормам и правилам. Применительно к субъектам, оказывающим медицинскую помощь, противоправность проявляется в совершении деяний, не отвечающих полностью или частично официальным требованиям (закону, инструкциям и т.д.); несоответствии медицинской услуги стандарту, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям[9].
Однако некоторые авторы[10] указывают на сложность определения критериев противоправности применительно к медицинской деятельности. Такие выводы обусловлены спецификой медицинской деятельности: несмотря на существование законов, стандартов, инструкций, обычаев медицинской практики и т.д., данные правила применяются врачом индивидуально к каждому пациенту, даже при одном и том же диагнозе средства и способы лечения могут разниться. В связи с этим нельзя делать однозначного вывода о противоправности в случае несоблюдения общепризнанного правила поведения.
В литературе отсутствует классификация противоправных действий (бездействий) психиатров. Однако анализ многочисленных примеров из опубликованной и неопубликованной практики, в том числе зарубежной, позволил выделить основные виды противоправного психиатрического вмешательства, повлекшего причинение пациенту имущественного и морального вреда: а) разглашение врачебной тайны; б) неправильная или ложная диагностика; в) неполучение информированного согласия пациента или его представителя на лечение; г) ненадлежащее лечение и уход (неправильное применение методов и препаратов, необоснованное применение рискованных лечебных средств); д) незаконное и необоснованное заключение о психическом расстройстве; е) незаконная недобровольная госпитализация в психиатрический стационар. Также некоторые авторы останавливают отдельное внимание на противоправном отказе в переводе пациента из одного психиатрического стационара в другой или в отказе в выписке пациента из психиатрического стационара[11].
Стоит сказать, что вопрос незаконной недобровольной госпитализации очень широко изучается современными юристами и врачами[12], однако большинство таких исследований делают акцент не на ответственности за вред, причиненный при незаконной недобровольной госпитализации, а на «процедурных» моментах. Уделяется внимание вопросам совершенствования процедуры недобровольной госпитализации[13]. Также большое внимание уделяется сравнительному анализу норм права о недобровольной госпитализации в РФ с нормами права о недобровольной госпитализации в других странах (Болгарии[14], США[15]).
Каждый из вышеуказанных видов правонарушений требует отдельного внимания. Рассмотрим конкретнее некоторые из видов правонарушений в сфере психиатрии.
Разглашение врачебной тайны
Вопрос разглашения врачебной тайны в психиатрии в российском праве регулируется двумя основными нормативными актами: Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан[16] и Законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»[17].
В частности, ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан устанавливает, что информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Сведения, составляющие врачебную тайну, могут передаваться другим лицам только с согласия гражданина или его законного представителя. Предоставление таких сведений без согласия гражданина или его законного представителя допускается исключительно в случаях, предусмотренных законом: в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю; при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; по запросу органов дознания и следствия и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; в случае оказания помощи несовершеннолетним – больным наркоманией (в возрасте старше 16 лет), иным несовершеннолетним (в возрасте старше 15 лет), для информирования их родителей или законных представителей; при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий; в целях проведения военно-врачебной экспертизы.
Также ст. 9 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» устанавливает, что сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняемой законом. Для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе либо по просьбе его законного представителя им могут быть предоставлены сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи.
Ответственность за нарушение норм о врачебной тайне остаточно широко исследуется авторами[18].
Однако интересно то, что одним из наиболее часто совершаемых нарушений прав человека в психиатрии является запрет пациенту психиатрического учреждения на получение копий и ознакомление с медицинскими документами, историей болезни, заключением медицинской комиссии и иными документами, ставшими основаниями добровольного или недобровольного нахождения лица в психиатрической клинике, а также содержащими информацию о последствиях такого нахождения: применяемых препаратах, их действии, динамике заболевания, побочных эффектах.
А.В. Приятельчук в статье «Расчет на секретность или как бороться с непредоставлением информации» приводит данные о том, что в период 2006-2008 гг. в судах города Москвы были приняты решения, признающие противозаконность действий врачей психиатрических учреждений по их отказу предоставлять гражданам медицинскую информацию о состоянии их здоровья и копии медицинских документов[19].
Например, 17 января 2007 года Симоновский районный суд г. Москвы вынес решение, признающее действия главного врача психиатрической больницы № 1 им. Алексеева Козырева В.Н. незаконными по непредставлению истории болезни представителю бывшего пациента для ознакомления.
13 февраля 2007 года Кузьминский районный суд г. Москвы вынес решение, признающее действия главных врачей психиатрической больницы № 13 Дроздова Э.С. и психоневрологического диспансера № 20 Докучаева Г.К. по непредставлению копий медицинских документов незаконными. Дроздов Э.С. и Докучаев Г.К., не согласившись с решением суда, подали кассационные жалобы. Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда отказала им в удовлетворении кассационных жалоб, решение Кузьминского суда оставила в силе.
11 мая 2007 года Измайловский районный суд города Москвы признал незаконными действия главного врача психоневрологического диспансера № 9 Пак М.В., отказавшей женщине предоставить амбулаторную карту, которая заведена на нее в диспансере, для ознакомления. Суд обязал психиатра предоставить медицинскую информацию.
3 июня 2008 года Измайловский районный суд города Москвы признал незаконными действия главного врача психоневрологического диспансера № 9 Пак М.В. по непредставлению бывшей пациентке копии амбулаторной карты и обязал предоставить требуемую копию[20].
Таким образом, врачи психиатрических учреждений достаточно часто вопреки нормам законодательства не предоставляют пациентам и их законным представителям информацию о лечении. Для того чтобы ознакомиться с медицинской документацией, пациенты и их законные представители вынуждены обращаться в суд.
А. Деменева указанную проблему назвала «Врачебная тайна – от самого пациента». В психиатрии понятие врачебной тайны имеет особое значение и содержание, так как на практике в данной отрасли медицины врачебная тайна – это тайна, прежде всего, от самого пациента[21].
Согласно п. 2 ст. 5 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» каждое лицо при оказании ему психиатрической помощи имеет право на получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения. Эта статья устанавливает право на получение пациентом информации о состоянии своего здоровья и о применяемых к нему препаратах, однако данная норма не уточняет, что информация должна быть предоставлена непосредственно из первичного источника – медицинского документа, из чего зачастую делается вывод, что устных разъяснений врача достаточно, при этом нет никакой возможности сопоставить сказанное врачом и содержащееся в документах.