В соответствии со ст. 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Также ст. 32 Основ устанавливает, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения. Согласие на медицинское вмешательство в отношении граждан, признанных недееспособными, а также в отношении несовершеннолетних - больных наркоманией в возрасте до 16 лет и иных несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, дают их законные представители. На основании ст. 34 Основ оказание медицинской помощи без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния.
В соответствии со ст. 11 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его письменного согласия. Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации. Согласие на лечение несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, а также недееспособного лица дается их законными представителями. Лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только при применении принудительных мер медицинского характера, а также при недобровольной госпитализации по основаниям, предусмотренным статьей 29 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». В таких случаях, кроме неотложных, лечение применяется по решению комиссии врачей-психиатров. Однако в отношении таких лиц не допускается применение для лечения хирургических и других методов, вызывающих необратимые последствия, а также проведение испытаний медицинских средств и методов.
Таким образом, количество и характер информации, которую психиатр должен сообщить пациенту при получении согласия на лечение, достаточно полно и конкретно указаны в Законе «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
В частности, сообщая о методах лечения, психиатр должен сказать, будут ли применяться лекарственные препараты и в каком виде (в таблетках, инъекциях или комбинированно), или предполагается инсулинокоматозная, электросудорожная терапия и др., объяснив, почему именно этот метод показан в данном случае. О продолжительности лечения пациенту следует говорить в максимально приближенном к реальному диапазоне. Врач не вправе скрывать от пациента характера болевых ощущений, если при предлагаемом лечении они непременно появляются. В случаях, когда предлагаемое лечение связано с серьезным риском для пациента, информация о характере и вероятности такого риска должна быть полной и достоверной. Риск считается серьезным, если при проведении лечения возникает вероятность развития состояний, угрожающих жизни пациента, или причинения существенного вреда его здоровью. Серьезный риск может быть обусловлен характером воздействия на организм лечебного средства (например, радиоактивного излучения, электрического тока, инсулина), высокой дозировкой или внезапной отменой лекарственного препарата, способом его введения (например, в полости спинного или головного мозга), частотой и непредсказуемостью развития ответных болезненных реакций организма. При некоторых методах лечения пациент сам может подвергнуть себя серьезному риску, если не будет строго выполнять врачебных рекомендаций (воздерживаться от употребления алкоголя, определенных продуктов питания, принимать несовместимые с назначенным средством лекарственные препараты). О возможности такого риска пациент также должен быть проинформирован. Сведения о побочных эффектах следует сообщать пациенту таким же образом, как и о болевых ощущениях[33].
Следовательно, в РФ, при даче согласия на лечение, пациент психиатрического стационара по Закону «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» получает наиболее полную информацию о лечении и связанных с ним рисков, что увеличивает вероятность принятия взвешенного и обдуманного решения.
В.В. Мотов провел анализ врачебной и судебной практики США в поисках ответа на вопрос какую информацию и в каком количестве должен дать врач пациенту психиатрической клиники в США прежде чем начать лечение[34]. Стоит сказать, что исторически лечение пациента без его согласия рассматривалось в США как намеренное причинение оскорбительного телесного контакта или оскорбление действием.
В частности, В.В. Мотов приводит в пример дело Mitchell v. Robinson (1960), которое, по его словам «явилось одним из дел, заложивших фундамент доктрины информированного согласия». При решении данного дела суд, признав необходимость предоставлять пациенту информацию о возможной опасности перелома костей при электрошоковой и инсулинокоматозной терапии, указал, что «врач обязан информировать пациента обо всех значимых обстоятельствах: тот врач, который этого не делает, виновен в халатности». При этом судья, объявляя решение суда, указал: «Представляется явно чрезмерным, что врачи должны обсуждать с пациентами все риски предлагаемого лечения, даже если они незначительны или маловероятны. Объем информации, предоставляемой врачом должен определяться потребностью пациента. Критерием является важность информации для пациента: все риски, способные повлиять на решение пациента, должны быть раскрыты».
Обращаясь к вопросу, несет ли врач ответственность за то, что он не информировал пациента о рисках, которые хотя и имелись, но были неизвестны самому врачу, суд США указал, что обязанность информировать может распространяться на любой риск, о котором врач действительно знает, но врач не может информировать о тех рисках, о которых он может не знать. Однако если врач не знает о рисках, которые известны «среднему» специалисту в данной области, несообщение пациенту информации о таких рисках может быть основанием для обвинения врача в недобросовестном лечении[35].
Как видно из указанного примера, в отличие от законодательства РФ в США нет четко закрепленного, ограниченного перечня условий, которые врач должен сообщить пациенту, прежде чем начать лечение. Врач должен сообщить пациенту все, что может повлиять на принятие решения пациентом. Такая характеристика представляется достаточно расплывчатой и абстрактной. Однако в США проблема получения информированного согласия на лечение гораздо более тщательно и глубоко изучена правоведами и врачами, чем в РФ, что приводит к эффективному разбирательству дел в суде.
Следует согласиться с Г.М. Усовым и М.Ю. Федоровой, указывающим, что при получении согласия на оказание психиатрической помощи, сведения должны излагаться в доступной для пациента форме, необходимо учитывать психическое состояние пациента. Однако, по мнению некоторых ученых неправомерно получать согласие на лечение у лиц, страдающих тяжелыми психическими заболеваниями, т.к. такие пациенты могут не понимать предоставляемую им информацию в необходимом объеме и смысле. Наиболее сильно страдает способность принимать компетентные решения у больных шизофренией, слабоумием и, в меньшей степени, депрессией, т.к. перечисленные заболевания сопровождаются выраженными нарушениями мышления, когнитивных функций, а также эмоциональной и мотивационной сфер. Влияние бреда и галлюцинаций на понимание предоставляемой информации менее значимо, хотя их сочетание с расстройствами первой группы еще более ограничивает способность понимать те вопросы, с которыми они сталкиваются. Тем не менее наиболее распространенным является следующий подход к проблеме: наличие у лица психического расстройства еще не означает отсутствие у него способности к выражению добровольного согласия на лечение, хотя в ряде случаев (состояния измененного сознания, острые психозы с выраженной растерянностью или крайней загруженностью психотическими переживаниями, состояния глубокого слабоумия) отношение больного к факту оказания психиатрической помощи установить практически невозможно, поэтому получение согласия в таких случаях следует считать неправомерным[36].