В США в отношении указанной выше проблемы существуют два подхода. В соответствии с первым подходом согласие пациента не является юридически значимым, если данный конкретный (а не некий «средний») пациент не понимает, что ему сообщает врач. Согласно второму подходу, врач выполнил свои обязанности, если он сообщил достаточную информацию в такой форме и таким образом, чтобы ее понял «средний» пациент[37].
Думается, что ни подход, применяемый в РФ, ни один из подходов, применяемых в США, не могут гарантировать правомерности получения согласия пациентов при оказании психиатрической помощи. В случае возникновения спора по истечении некоторого времени (после примененного лечения) достаточно сложно установить уровень понимания полученной информации пациентом в момент дачи согласия на лечение.
Федеральным законом от 6 апреля 2011 года № 67-ФЗ[38] внесены изменения в Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», согласно которым лицо, признанное недееспособным, наделено правом давать письменное согласие на лечение, отказываться от лечения, обращаться с просьбой или давать согласие на психиатрическое освидетельствование и профилактические осмотры, если его состояние позволяет ему сделать это. Таким образом предполагается исключить злоупотребления недобросовестных законных представителей недееспособных лиц. Теперь согласие на лечение или отказ от лечения, просьба или согласие на психиатрическое освидетельствование и профилактический осмотр, данные законным представителем лица, признанного недееспособным, имеют юридическую силу, только если состояние недееспособного не позволяло ему самостоятельно выразить свою волю, то есть за основу берется медицинский аспект недееспособности, а не формальный юридический.
В Законе о психиатрической помощи (п. 1 ст. 11) указано, что согласие на лечение должно быть письменным, однако форма письменного согласия не определяется. По мнению Г.М. Усова и М.Ю. Федоровой оно может быть оформлено в виде записи врача в медицинском документе, удостоверенной подписью пациента или его законного представителя, распиской, данной пациентом или его законным представителем, письменной просьбы, заявления или специального формуляра, приобщенного к медицинской документации[39].
Американские суды для установления факта согласия пациента на лечение используют «тест благоразумного человека». В соответствии с данным тестом устанавливается, заключил ли бы «благоразумный врач» на основании имеющихся заявлений и поведения пациента, что пациент осознавал риск и опасности, о которых ему сообщалось, и выражал желание подвергнуться лечению[40].
Таким образом, условия возмещения вреда при оказании психиатрической помощи в целом совпадают с общими условиями возмещения вреда, в том числе и при оказании медицинской помощи в общем. В то же время, учитывая специфику психиатрической деятельности, практика выработала свои особенности возмещения вреда, причиненного гражданину при оказании психиатрической помощи.
обязательство вред психиатрический помощь
2. Субъекты и условия обязательства вследствие причинения вреда психиатрическим учреждением пациенту
2.1 Субъекты обязательства вследствие причинения вреда психиатрическим учреждением пациенту
Лица, правомочные оказывать психиатрическую помощь, определены в ст. 18 Закона о психиатрической помощи. Ими являются государственные, негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры, имеющие лицензии. Вместе с тем, круг субъектов ответственности не совпадает с перечнем лиц, указанных в законе, он значительно шире, т. к. психиатрическую помощь нередко оказывают и те, кто не имеет соответствующей лицензии и образования, что увеличивает риск причинения вреда здоровью или жизни.
В соответствии с ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» от 08 августа 2001 года[41], Законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» лицензированию подлежит деятельность по оказанию психиатрической помощи, осуществляемая юридическими лицами независимо от организационно-правовой формы, а также гражданами, занимающимися предпринимательской деятельностью без образования юридического лица. Это означает, что лицензии должны получать государственные, муниципальные и частные медицинские учреждения, оказывающие психиатрическую помощь, а также частнопрактикующие врачи. Лицензия является официальным документом, который разрешает осуществление указанного вида медицинской деятельности в течение установленного в ней срока.
Если вред причинен не частнопрактикующим врачом, а врачом психиатрической клиники, то, согласно п. 1 ст. 1068 ГК РФ, ответственным лицом является медицинское учреждение. При этом ответственность психиатрической клиники наступает за вред, причиненный ее работником при исполнении им своих трудовых обязанностей на основании заключенного трудового договора. Также следует учитывать, что на юридическое лицо или гражданина может быть возложена обязанность по возмещению вреда, причиненного лицами, выполнявшими работу на основании гражданско-правового договора, при условии, что эти лица действовали или должны были действовать по заданию данного юридического лица или гражданина или под его контролем за безопасным ведением работ[42].
Однако к работникам медицинского учреждения (врачам и иному персоналу), непосредственно участвовавшим в причинении вреда, впоследствии может быть предъявлено регрессное требование.
Также субъектом обязательства вследствие причинения вреда психиатрическим учреждением пациенту в качестве причинителя вреда на основании п. 1 ст. 16 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» может выступать страховая медицинская организация. Пределы ответственности страховой медицинской организации обозначены в указанном Федеральном Законе рамками ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи.
Интересен вопрос о субъекте ответственности за вред, причиненный помещением гражданина в психиатрический стационар в недобровольном порядке. Поскольку неотложная госпитализация и нахождение в психиатрическом стационаре без согласия пациента до 48 часов находится в исключительной компетенции врачей-психиатров, ответственность за вред, причиненный такой госпитализацией, должен нести психиатрический стационар по п. 1 ст. 1068 ГК РФ.
Субъектами – потерпевшими выступают лица, которым причинен вред.
Ст. 3 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» устанавливает, что настоящий Закон распространяется на граждан РФ при оказании им психиатрической помощи и применяется в отношении всех учреждений и лиц, оказывающих психиатрическую помощь на территории РФ. Иностранные граждане и лица без гражданства, находящиеся на территории РФ, при оказании им психиатрической помощи пользуются всеми правами, установленными настоящим Законом, наравне с гражданами РФ.
Ст. 3 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан устанавливает, что настоящие Основы регулируют отношения граждан, органов государственной власти и органов местного самоуправления, хозяйствующих субъектов, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья граждан.
Если наступивший вред выражается в смерти потерпевшего (потеря кормильца), то право на взыскание имущественного и неимущественного вреда приобретают другие лица, установленные п. 1 ст. 1088 ГК РФ.
Вместе с тем, как указывает Верховный Суд РФ[43] при рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. Наличие факта родственных отношений само по себе не является достаточным основанием для компенсации морального вреда.
Таким образом, вопрос о субъектах отношений, возникающих из причинения вреда гражданину при оказании психиатрической помощи, решается с учетом оснований возникновения таких отношений и обстоятельств дела. Главное – вред должен быть причинен в процессе оказания психиатрической помощи.
2.2. Условия возмещения вреда, причиненного психиатрическим учреждением пациенту
Как уже было отмечено, возмещение вреда, причиненного психиатрическим учреждением пациенту, по общему правилу возможно при наличии всех оснований гражданско-правовой ответственности: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинно-следственная связь между причинением вреда и противоправным поведением причинителя вреда, вина причинителя вреда.
Остановимся подробнее на таком условии ответственности как вина причинителя вреда.
По правилу статьи 1064 ГК РФ лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине, т.е. ответственность за причинение вреда здоровью, наступает при наличии вины.
В соответствии со ст. 401 ГК РФ лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла и неосторожности). При этом ГК РФ не определяет понятий этих форм вины. Указывается лишь только, что лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства.