Моральный вред.
Согласно ст. 151 ГК РФ, под моральным вредом понимаются физические или нравственные страдания, причиненные гражданину действиями, нарушающими его личные неимущественные права и блага.
Более расширенное определение дается в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", где под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.), или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина.
Российские суды уже имеют богатую практику применения норм о возмещении морального вреда. Хотя в большинстве решений по спорам о компенсации морального вреда отчетливо видно отсутствие единообразия в подходе судов к вопросу определения размера компенсации. Как отмечено в Постановлении пленума Верховного суда РФ, поскольку моральный вред возмещается в денежной или иной материальной форме и в размере, определяемых судом, независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда, размер иска, удовлетворяемого судом, не может быть поставлен в зависимость от стоимости товара (работы, услуги) или суммы подлежащей взысканию неустойки, а должен основываться на характере и объеме причиненных гражданину нравственных и физических страданий в каждом конкретном случае.
П.1 ст.1101 ГК РФ предусматривает единственную форму компенсации морального вреда – денежную, в которой суд может взыскать компенсацию с причинителя вреда. Однако это не означает, что причинитель не может добровольно, не дожидаясь предъявления иска, совершить действия, направленные на сглаживание перенесенных потерпевшим страданий (уход за потерпевшим, оказание иной помощи, передача какого-либо имущества). Такого рода действия обязательно будут учтены судом при определении размера компенсации, если потерпевший все-таки предъявит соответствующий иск. Следует отметить, что добровольная компенсация морального вреда отнесена в п. «к» ст. 61 Уголовного кодекса РФ к числу обстоятельств, смягчающих наказание.
Как отмечает Эрдлевский А.М., позитивная часть этого постановления выглядит менее четко поскольку оперирует не вполне удачными понятиями: «характер и объем нравственных страданий» и «характер и объем физических страданий», так как нравственные и физические страдания, будучи составляющими морального вреда, не предполагают возможности их дальнейшего разделения по категориям. Как показывает анализ решений, суды в большинстве случаев не устанавливают, какие виды страданий перенес истец и в чем они конкретно выражались, и не обосновывают определяемый ими размер компенсации морального вреда.
Как видно из примеров, под неимущественным либо моральным вредом надо понимать не только вред, причиненный нарушением обязательственных прав или посягательством на нравственное чувство (моральный вред прямого воздействия), но и всякого рода различные переживания, причиняемые любым правонарушением. Моральный вред зачастую заставляет потерпевшего страдать чувствительнее и острее, чем имущественный вред: не нанося потерпевшему имущественного вреда, он причиняет тяжелые нравственные страдания и муки. Следовательно, при определении понятия «моральный вред», его содержания и объема, а также юридического значения необходимо учитывать факты как наличные на момент правоотношения, так и наступающие после него.
3.3 Вред причиненный жизни и здоровью человека.
Вред жизни и здоровью человека - сложная категория, которая может быть исследована с различных позиций: действующей правовой доктрины, законодательства, биоэтики, судебной медицины.
Данный подход обусловлен несколькими обстоятельствами. Во- первых у врачей-клиницистов, с которыми пациенты имеют дело, формируется свое представление о вреде, формируемое в процессе обучения в вузе ( при изучении биоэтики, судебной медицины, клинических дисциплин) и в дальнейшем в повседневной практике. Во- вторых судебные медики как особая группа медицинских работников наряду с «общемедицинским» пониманием вреда имеют свое профессиональное понимание исследуемой категории. При этом данные (сведения) о вреде, его характере, субъективные и объективные оценки вреда могут находить отражение в медицинской документации, сообщаться суду как врачами-клиницистами, вовлекаемыми в орбиту деятельности юрисдикционных органов(в первую очередь судов), так и судебными медиками, привлекаемыми соответствующими органами и лицами в качестве экспертов и специалистов.
С позиции действующей правовой доктрины, вред – это всякое умаление личного или имущественного блага, субъективного права или охраняемого законом интереса.
Иными словами, под вредом понимают неблагоприятные изменения, в охраняемом законом благе, которое может быть как имущественного, так и неимущественного характера. Словом возмещению подлежит вред, носящий имущественный и неимущественный характер, т. Е. возмещается материальный и моральный вред.
Представляется правильным, на наш взгляд, дифференцировать вред именно на имущественный и неимущественный, используя в качестве критерия деления характер субъективных гражданских прав, в результате нарушения которых возникает вред.
В юридической литературе, судебной практике используются также понятия: «вред», «ущерб», «убытки». Вред или ущерб рассматриваются в качестве синонимов.
Полагаем что, по общему правилу, понятию «имущественный вред» корреспондирует понятие «убытки», а понятию «неимущественный вред» - категория «моральный вред».
Установление четкой терминологии имеет значение для правильного разграничения видов вреда и их последующего возмещения.
Имущественный вред – это материальные (экономические) последствия правонарушения, имеющие стоимостною форму. Денежную оценку имущественного вреда называют убытками.
Убытки включают в себя: реальный ущерб (расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрату или повреждение имущества) и упущенную выгоду (неполученные доходы, которые потерпевшее лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено).
Вред причиненный жизни или здоровью пациента, - весьма сложная категория в силу широты его проявления и социально-экономических последствий.
Важно заметить, что между связкой «имущественный вред» и «вред здоровью или жизни» имеется определенное противоречие. С одной стороны, телесная оболочка лица не может быть просто приравнена к имуществу, вещам в том понимании, к которому мы привыкли в юриспруденции и медицине, хотя такой прием юридической техники может быть использован. С другой между имущественными и неимущественными благами имеется функциональная связь. Конечно, невозможно четко определить или измерить вред, причиненный утратой ,например, конечности, необратимым повреждением тазобедренного сустава и пр. Однако размер затрат, связанных с восстановлением в той или иной мере здоровья лица, может быть весьма определен. Например, для восстановления тазобедренного сустава необходимо: заказать и изготовить (или приобрести) соответствующий протез; установить в процессе оперативного вмешательства протез на соответствующее место в соответствии с требованиями медицинской науки и практики. Стоимость протеза и стоимость операции, а также иных затрат, обусловленных ее проведением и последующим ведением послеоперационного периода (приобретение лекарств, посторонний уход, санаторно-курортное лечение и др.), известны или могут быть определены.
Помимо проведения соответствующих медицинских вмешательств, иногда требуется нечто большее, обусловленное развитием необратимых изменений, влияющих на благополучие личности во всех ее ипостасях.
К примеру, помимо компенсации понесенных затрат по восстановлению слуха или зрения пациента, поврежденных при оказании медицинской помощи (стоимость медикаментов, операции и пр.), в случаях безуспешности соответствующих мероприятий на повестку дня ставиться вопрос о социальной реабилитации гражданина, профессиональной переподготовке, возмещении утраченного в связи с причиненным вредом здоровью заработка и пр.
Эта связь также просматривается в том, что ст.151 ГК РФ устанавливает презумпцию наличия морального вреда в случае причинения лица вреда физического. Иными словами, лицу, которому причиняются физические страдания, причиняются одновременно и моральный вред.
И моральный вред, и вред имущественный подлежат оценке в денежном выражении. Другое дело, что может различаться степень определенности оценки причиненного вреда.
Причинение смерти гражданину также может быть рассмотрено через призму имущественного вреда. Иждивенцы покойного лишились материальных средств к существованию. Члены семьи понесли расходы на погребение и пр. Такого рода расходы подлежат определению и возмещению.
В связи с этим правильно подчеркивается в юридической литературе, что в качестве условия возникновения рассматриваемого обязательства вред – это не само нарушение права или блага, а имущественные последствия такого нарушения.
Гражданское законодательство закрепляет принцип полного возмещения убытков. В соответствии с п. 1 ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Это означает, что, по общему правилу, возмещению подлежат обе части убытков, т.е. как реальный ущерб, так и упущенная выгода.
Вместе с тем соглашение об ограничении размера ответственности должника по договору присоединения или иному договору, в котором кредитором является гражданин, выступающий в качестве потребителя, ничтожно, если размер ответственности для данного вида обязательств или за данное нарушение определен законом и если соглашение заключено до наступления обстоятельств, влекущих ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства.
По отдельным видам обязательств и по обязательствам, связанным с определенным родом деятельности, законом может быть ограничено право на полное возмещение убытков (ст.400 ГК РФ).
Под физическим вредом понимают повреждение здоровья, проявившееся в телесном повреждении или повреждениях, т.е. нарушениях анатомической целостности органов и тканей или их физиологических функций, либо в развитии заболеваний или патологических состояний, возникших вследствие воздействия факторов внешней среды: механических, физических, химических, биологических, психических и т.п.
Применительно к медицинской деятельности речь идет о причинении вреда здоровью или жизни (как крайнего проявления причинения вреда здоровью) при осуществлении медицинского вмешательства.
Под неимущественным или моральным вредом понимают такие последствия правонарушения, которые не имеют экономического содержания и стоимостной формы.
Легальное определение морального вреда дано в ст. 151 ГК РФ, где моральный вред определяется как «физические и нравственные страдания».
Разъяснение данного определения дано в постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 года № 10: «Под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (Бездействием, посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и т.п.), либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением несоответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья, либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий».
Рассмотрим следующий пример.
Гражданка Д., 61 года, обратилась с иском о возмещении морального вреда за неправильно установленный ей диагноз венерического заболевания, неправомерное обследование на наличие венерической болезни ее супруга, а также вынужденное лечение от венерической болезни в одной из больниц.
Как было установлено судом, первоначальный диагноз венерического заболевания «Ранний скрытый сифилис» был поставлен на основании данных лабораторных анализов крови и мог быть только предположительным. Последующий диагноз «Превентивное лечение сифилиса» в отношении истицы был поставлен неправомерно, поскольку он применяется к лицам, находящимся в контакте с больными сифилисом, чего у Д. не наблюдалось.
Пребывание пациентки Д. в стационаре было продиктовано необходимостью специального обследования в связи с положительными, хотя и сомнительными результатами исследования крови на сифилис. Проведенная специфическая терапия не диктовалась необходимостью.
Как видно из этого примера, необдуманные неверные действия врачей (в основе которых была «гипердиагностика болезни», основанная только на результатах одного из лабораторных методов, имеющих весьма высокий процент погрешностей, в первую очередь – при сердечно-сосудистой патологии) привели к тому, что женщина 61 года, первоначально проходившая обследование у врача-кардиолога в поликлинике по поводу ИБС, была госпитализирована в стационар с подозрением на венерическое заболевание и пролечена от болезни, которой у нее не было; ее супруг не только «узнал» о наличии о его жены венерической болезни, но также был подвергнут медицинским обследованием.
Применительно к рассматриваемым правоотношениям возможны две основные ситуации возмещения морального вреда: требование о возмещении морального вреда в связи с причинены вредом здоровью; требование о возмещении морального вреда при отсутствии требование о возмещении вреда здоровью.
Первая ситуация имеет большее распространение. Понятно, что если гражданину причиняется вред здоровью, то он испытывает и физические, и нравственные страдания. Ст. 151 ГК РФ, как отмечалось, прямо устанавливает презумпцию причинения морального вреда при совершении деяний, нарушающих личные неимущественные права.
Вторая ситуация распространена меньше. Нередко в основе такого рода конфликта лежит либо элементарное несоблюдение личных неимущественных прав пациента (права на тайну, достоинство личности), либо нарушение этических принципов в деятельности медицинского работника (например, принципов: «делай добро», «уважения автономии пациента», «справедливости»).
Размер компенсации морального вреда определяется с учетом следующих критериев: степени вины нарушителя; степени физических и нравственных страданий; индивидуальных особенностей потерпевшего; требований разумности и справедливости; иных заслуживающих внимания обстоятельств.
Как можно убедиться, отмеченные критерии носят оценочный характер, определяются на основе судейского усмотрения.
В отдельных зарубежных правопорядках была предпринята попытка упорядочить размеры компенсации присуждаемого морального вреда по тем или иным категориям разрешаемых дел. Например, в Англии используются таблицы для определения размеров морального вреда, а в Германии руководствуются выработанным судебной практикой предписанием ориентироваться на ранее вынесенные судебные решения по делам, связанным с сопоставимыми правонарушениями.
В России пока не выработано единых подходов к определению размера присуждаемой компенсации.
В теории гражданского права имеются предложения на этот счет. Так, А.М. Эрделевский предлагает использовать в правоприменительной практике таблицу с указанием вида правонарушения и размером компенсации морального вреда, а также разработанной им формулы, учитывающей указанные законодателем критерии.
В медицинской литературе нередко используют термин «дефект», «неблагоприятный исход». Однако, несмотря на широкую распространенность этих дефиниций в специальной литературе, медицинские работники, как показывают результаты исследований, затрудняются ответить на вопрос, что же они понимают под неблагоприятным исходом в медицине.
Так, под неблагоприятным исходом в медицине 27% респондентов понимают смертельный исход или инвалидность вне зависимости от причин, их повлекших; 38% респондентов – смертельный исход по вине медицинского корпуса; 31% респондентов – необратимое причинение вреда здоровью пациента; 57% - любое причинение вреда здоровью пациента; 1% респондентов затруднились ответить на этот вопрос вовсе.
Согласно словарю С.И. Ожегова под дефектом понимают какой-либо изъян, недостаток, недочет. Иными словами, дефект является внешней характеристикой правонарушения, корреспондирует с категорией «вред здоровью» и подлежит определению в установленном законом порядке, а именно – перечисленными в законе средствами доказывания.
Одним из базовых принципов биоэтики является принцип «не навреди», взаимосвязанный с категорией вреда.
Понятие «вред» в биоэтике может рассматриваться с позиций врача в четырех смыслах: вред, вызванный бездействием (неоказание медицинской помощи); вред, вызванный небрежностью или злым умыслом; вред, вызванный неквалифицированными (или необдуманными) действиями; вред, вызванный необходимыми в данной ситуации действиями.
В первом случае можно говорить, например, о несвоевременном оказании медицинской помощи или о ее неоказании вовсе.
К категории вреда, вызванного бездействием, можно отнести невыполнение или ненадлежащее выполнение диагностических исследований в требуемом объеме в соответствии с имеющимися стандартами или обычаями при наличии такой возможности, что повлекло за собой развитие осложнений, которых можно было бы либо избежать, либо причиненный вред в случае своевременной диагностической находки был бы значительно меньшим, чем развившийся в конкретном клиническом случае.
Примером вреда, вызванного небрежностью, может быть недобросовестное отношение к своим профессиональным обязанностям. Это могут быть нарушения в организации лечебно-диагностичекого процесса, режиме стерилизации инструментария, порядке обработки операционной, что ведет к внутрибольничному инфицированию пациента и т.п.
Рассмотрим следующий пример.
Гражданка Г. Обратилась в суд с иском о возмещении вреда, причиненного здоровью стоматологом К., работающим в НОУ УЦ «Полипроф».
Как было установлено судом, врач-стоматолог К. произвел удаление молочного и ретинированного зуба у пациентки Г. В отсутствие необходимого для производства операции хирургического инструмента, используя подручные средства, причиняя боль и страдания, что в дальнейшем привело к развитию воспалительного процесса, длительному курсу последующего лечения, а также значительным материальным затратам.
Вред, вызванный неквалифицированными действиями, говорит сам за себя. Необходимая квалификация врача – надежный заслон для такого вреда.
В.И. Петров и Н.Н. Седова приводят следующий клинический пример: «Ребенок 12 лет во время игры в хоккей получил травму челюстно-лицевой области, в результате которой произошел полный вывих двух резцов верхней челюсти. Обратились к дежурному врачу поликлиники по месту жительства, так как в специализированно стоматологической поликлинике был выходной день. Врач обработал рану, наложил шов на верхнюю губу. Зубы, которые пациент принес с собой, выбросил вместе с мусором»
В данном случае зубы можно было реимплантировать, что осуществляется в условиях специализированной стоматологической клиники. От врача-неспециалиста требовалось указать на такую возможность, порекомендовать обратиться к специалисту.
Отмеченное со всей очевидностью свидетельствует о неоднозначности категории «вред здоровью» применительно к медицинскому вмешательству. Здесь требуется учет всех нюансов. Однако в юриспруденции категории вреда не являются до настоящего времени однозначно определенными, а в биоэтике имеет место смещение вреда с формами вины, в медицине этим вопросам просто не уделяется должного внимания. Поэтому, исследуя категорию «вред», нельзя не обратить внимания на тот факт, что медицинское вмешательство само по себе несет угрозу причинения вреда, а отдельными манипуляциями причиняется реальный вред здоровью или жизни пациента.
Например, операционный доступ в брюшную полость – это не что иное, как нарушение целостности передней брюшной стенки (кож, подкожная клетчатка, фасции, мышцы, брюшина), подкожная инъекция – это нарушение целостности кожи.
Иногда при осуществлении медицинского вмешательства могут развиваться осложнения, которые непосредственно не обусловлены его особенностями.
Следовательно, применительно к медицинской деятельности следует различать: «обычный», или естественный, вред здоровью; чрезмерный, или излишний, вред; случайный вред.
Обычный вред – это такой вред, который причиняется медицинским работником в силу особенностей самого медицинского вмешательства. Он, конечно же, неестественен в обыденном общечеловеческом понимании, но воспринимается как естественный, должный, «само собой разумеющийся» применительно к определенному медицинскому вмешательству. Иными словами, осуществить вмешательство для достижения диагностической или лечебной задачи, не причинив такого вреда здоровью с учетом имеющихся достижений медицинской науки, техники и практики (с учетом места вмешательства, уровня клиники, квалификации ее персонала), невозможно. Понятно, что если требуется инъекция то она может быть произведена лишь путем нарушения целостности кожи и других тканей пациента в зависимости от категории инъекции (подкожная, внутримышечная, внутривенная).
Чрезмерный, или излишний, вред – это вред, который также причиняется в связи с проведением лечебно-диагностических манипуляций, медицинского вмешательства в целом, но не является адекватным тем целевым установкам, которые имели место до вмешательства.
Например, в связи с характером имевшегося заболевания, поставленным диагнозом и утвержденной концепцией на операцию гинеколог должен был провести операцию в объеме надвлагалищной ампутации матки с придатками, но провел операцию в объеме экстирпации матки с придатками, т.е. в большем объеме.
Такое расширение объема оперативного вмешательства может быть как обоснованным с учетом проведенных оператором исследований матки, маточных труб, в целом органов малого таза, так и необоснованным, т.е. не подтверждаться объективными данными в пользу расширения объема операции. Именно в таком случае врач причиняет излишний вред здоровью пациента.
Случайный вред – это вред, который не обусловлен особенностями самого медицинского вмешательства, не предполагается медицинским работником и возникает в силу индивидуальных психофизиологических и иных особенностей лица. Он обусловлен рисковым характером медицинской деятельности, недостатком существующих медицинских знаний о человеке и (или) практических возможностей по его прогнозированию либо предотвращению.
Для правоприменительной и медицинской практики также не может не представлять интереса вопрос об опасности причинения либо развития вреда для здоровья и жизни пациента в будущем. В ст.1065 ГК РФ упоминается об опасности причинения либо развития вреда в будущем и о предупреждении причинения вреда.
Ошибочное лечение, оставление в теле пациента инородных тел, назначение ненужных лекарств, умолчание о неблагоприятном прогнозе заболевания, отсутствие надлежащих рекомендаций по профилактике и лечению тех или иных заболеваний могут не только причинить реальный вред в период оказания медицинской помощи или в ближайшее по ее завершении время, но и создать угрозу причинения вреда в будущем.
Бездействие медицинского корпуса также может создать вполне реальную угрозу для здоровья или жизни пациента в будущем, что также требует четкой правовой оценки таких деяний.
Рассмотрим следующий пример.
Больная К. обратилась за консультацией в Областной онкологический диспансер по поводу опухолевидного образования твердого неба диаметром около одного сантиметра с предварительным направительным диагнозом: «Папиллома твердого неба справа».
По данным проведенного осмотра, предварительный диагноз был подтвержден, при этом при осмотре конструкции полного съемного протеза верхней челюсти было обращено внимание на овальное отверстие, находящееся на протезном ложе в проекции опухолевидного образования.
В результате опроса удалось установить, что данное отверстие было выпилено врачом-ортопедом по просьбе больной К. для того, чтобы не травмировать опухолевидное образование. Данной ортопедической конструкцией пациентка пользовалась около двух лет до обращения в онкологический диспансер по настоятельной просьбе доктора Н.
С клинической точки зрения обращает на себя внимание полное отсутствие онкологической настороженности. Врач обязан проявлять онкологическую настороженность, под которой следует понимать: знание симптомов предраковых заболеваний и злокачественных новообразований в ранних стадиях; тщательное обследование всех больных, обращающихся к стоматологам любого профиля с целью выявления возможного онкологического заболевания; знание системы онкологической помощи больным.
С позиций действующего законодательства очевидно нарушение права пациентка на информацию о состоянии здоровья, закрепленное в ст.31 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Наличие полной и достоверной информации об имеющемся патологическом процессе, а также прогнозе заболевания, методах лечения и т.п. вряд ли затянуло бы обращение больной К. в онкологических диспансер на два года.
Следовательно, необходимо различать вред наличный, или реальный, а также угрозу или опасность причинения вреда в будущем.
Однако этот аспект проблемы в настоящее время не является проработанным в теоретическом плане.
В настоящее время в условиях отсутствия необходимых и общепринятых рекомендаций при решении сложнейших вопросов о наличии вреда здоровью, его размере, последствиях для здоровья ведущую роль играет экспертное заключение, полученное в установленном порядке.