Со времен создания в Германии системы обязательного медицинского страхования (в ФРГ) ему подлежат следующие категории населения: рабочие и служащие, чей месячный доход не превышает 75% от действующей в пенсионном страховании границы исчисления взносов (соответствует годовому брутто-доходу свыше 40,034 евро), работающие инвалиды, сельскохозяйственные работники и помогающие им родственники, некоторые группы независимых работников (например, деятели искусства), пенсионеры, если в течение трудовой жизни они участвовали в пенсионном страховании, работники, прошедшие курс реабилитации после перенесенных профессиональных заболеваний, студенты, а также безработные [101,24].
Законодательные нормы многих промышленно развитых стран предусматривают дифференциацию страховых взносов в зависимости от фактического уровня производственного травматизма и профессиональной заболеваемости. Положительными моментами такой практики является стимулирование администрации предприятий к снижению несчастных случаев на производстве: при высоких уровнях травматизма устанавливаются карательные (повышенные) тарифы страховых взносов, при тенденции к снижению уровня несчастных случаев - поощрительные (пониженные). Границы дифференциации страховых тарифов являются весьма значительными и составляют от 0,6 до 27% от фонда заработной платы (Испания - 0,9-18%; Финляндия - 0,3-11%; ФРГ - 0,6-16%; Япония - 1-15%). При этом средние размеры тарифов составляют на практике 2-6% (см. таблицу 1.4). Главный критерий - уровень опасности на предприятии или в отрасли, расчет которого основан на данных о количестве несчастных случаев, их тяжести и уровне безопасности на предприятии [101,26].
Причем сам тариф состоит из двух частей - постоянной, которая улавливает в производственной опасности то, что не зависит от данного предприятия, за что все предприниматели платят сообща, без учета уровня профессионального риска конкретного предприятия (достигнутый уровень развития техники, невозможность избежать применения технологий и материалов, опасных для здоровья человека); другая часть тарифа построена именно на учете конкретных условий данного предприятия. Классы риска (классы опасности), предназначенные для исчисления тарифов страхования, регулярно, не реже одного раза в пять лет пересматриваются (Приложение А 1.1).
Если мы обратимся к опыту нашего ближайшего соседа России в вопросах социального налогообложения, то мы увидим что, в России введен единый социальный налог, предназначенный для мобилизации средств, для реализации права граждан на государственное пенсионное и социальное обеспечение (страхование) и медицинскую помощь. С 2001 г. страховые взносы, по инициативе Правительства Российской Федерации, были заменены на единый социальный налог (ЕСН), а Государственный фонд занятости был ликвидирован. Суммарная ставка ЕСН была понижена и установлена на уровне 35,6% от размера выплачиваемой заработной платы. Структура ЕСН и размеры платежей, в % от начисленной заработной платы [79, 46]:
- 28 %—в ПФР
- 4 %—в ФСС
- 3,6 %—в ФОМС
Кроме ЕСН предприятия России выплачивают страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, ставки которых колеблются в пределах от 0,2 до 8,5% от размера выплачиваемой заработной платы в зависимости от класса профессионального риска. В результате для предприятий с высокими уровнями профессионального риска финансовая нагрузка достигает 44,1%.
По итогам рассмотрения различных предложений признано наиболее целесообразным снижение как совокупной ставки ЕСН с 35,6% до 26%, так и его уменьшение по отдельным видам: на пенсионное обеспечение с 28% до 20%; в фонды обязательного медицинского страхования – с 3,6 до 2,8%, в Фонд социального страхования – с 4,0 до 3,2% [93, 25].
Существующее социальное налогообложение в России по различным направлениям представлено в Приложении Б.1.2, а также в Приложении В.1.3 и Приложения Г.1.4.
Для России снижение ЕСН потребует изыскания достаточно существенных дополнительных ресурсов за счет федерального и региональных бюджетов. При этом бремя финансовой ответственности, связанной с дотацией выпадающих доходов является достаточно весомым (около 10% от доходной части федерального бюджета) и отказаться от этой ноши, не повышая страховых тарифов даже в среднесрочной перспективе, не представляется возможным.
Для системы социального страхования снижения ЕСН носит в краткосрочной перспективе положительный, а в долгосрочной перспективе скорее отрицательный характер. Понижение его уровня и введения системы дотаций за счет бюджетных средств – это мера вынужденная, а ее применение обусловлено двумя основными причинами: низким удельным весом заработной платы в структуре и в уровнях издержек производства и в ВВП, а также крайне высоким уровнем дифференциации в доходах населения.
Финансирование с привлечением социального налога для нужд медицины в России реализуется в следующем механизме: финансовые потоки идут по довольно длинным цепочкам. Социальный налог: 1 (за работающее население) работодатели ® казначейство ® фонды обязательного медицинского страхования (ОМС) ® страховые медицинские организации (СМО) ® лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ); 2 (за не работающее население) налогоплательщики (региональные органы исполнительной власти) ® казначейство ® региональные бюджеты ® ФОМС ® СМО ® ЛПУ. Во второй цепочке существуют модификации: в некоторых регионах отсутствуют СМО и тогда средства из фондов идут сразу в ЛПУ или, минуя и СМО и фонды ОМС, идут в ЛПУ [102, 70].
Бюджетное финансирование: налогоплательщики ® казначейство ® бюджеты (федеральный и региональные) ® ЛПУ.
В этой связи следует отметить, что за счет социального налога должны оплачиваться медицинские услуги застрахованным по базовой программе ОМС (т.е. заработная плата медицинскому персоналу), за счет бюджетных средств (т.е. общих налогов) - развитие материальной базы, лекарственное обеспечение, питание и т. д. Жесткие, закрепленные в законе нормативы есть только в начальной (фискальной) стадии цепочки - налоги, и в конечной - единая тарифная сетка (ЕТС) оплаты труда медицинских работников. Все остальное движение средств идет в договорном, т.е. административном режиме.
Практически действует распределительный механизм в котором бюджетное финансирование является дополнением к страховому финансированию, а не наоборот. Если поступления от социального налога в регионе достаточны, с точки зрения распределяющих ресурсы чиновников, то по договору региональной администрации с территориальным фондом ОМС подушевой норматив платежа за неработающее население сокращается. Практически не бывает наоборот, более того - треть регионов вообще не вносит свои платежи за неработающее население.
Эксперты представляют целесообразным, определить следующие налоги в качестве источников доходов целевого бюджетного фонда финансирования здравоохранения [77, 67]:
1) прямой налог на здравоохранение на доходы (зарплату) самозанятых и состоящих в отношениях по найму по ставке 1 %;
2) косвенный налог на здравоохранение, по типу налога с оборота (вместо доли ЕСН, поступающей в ФФОМС и ТФОМС) по ставке 6%;
3) средства федерального бюджета в объеме, обеспечивающем сбалансированность финансовых ресурсов и затрат в здравоохранении.
В отраслях, обеспечивающих высокий уровень рентабельности и заработной платы, обязать работодателей на крупных предприятиях осуществлять медицинское страхование своих работников в объеме территориальной программы ОМС (Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи) за счет прямых отчислений от прибыли и заработной платы. При этом предоставить право уплаты взносов в солидарную систему ОМС по пониженной ставке, но их необходимо сохранить, так как любой уволившийся должен иметь возможность обменять полис обязательного корпоративного медицинского страхования на государственный, так как правительство остается конечным гарантом всех форм национальных систем финансового обеспечения социальной защиты.
Для предприятий, имеющих на балансе ЛПУ, должны быть предусмотрены налоговые льготы. Механизм функционирования подобного финансового института должен быть детально разработан, а его внедрение следует осуществлять поэтапно. Прибыль, направляемую на финансирование корпоративного здравоохранения (фабрично-заводской медицины), можно рассматривать как налог на сверхприбыль отраслей или форму ее перераспределения в пользу нуждающихся членов общества.
Мировой опыт функционирования социального страхования свидетельствует о том, что его эффективные и жизнеспособные формы могут быть обеспечены с помощью комплекса мер: увязки с системой заработной платы по минимальному и максимальному уровню, оптимизации дифференциации заработной платы в отраслях экономики, нахождения оптимальных долей заработной платы, социального страхования в ВВП (Приложение Д.1.5)[89, 56].