В определенной степени популярное в народе изречение "любой каприз за Ваши деньги" не может быть ориентиром при оказании платных медицинских услуг. Общие принципы и подходы, применяемые при оказании медицинской помощи вне рамок платных услуг, действуют и в сфере возмездного оказания медицинской помощи.
В конечном итоге если речь идет о неудовлетворенности пациента качеством оказания медицинской помощи, о неблагоприятном исходе медицинского вмешательства, дефекте оказания медицинской помощи, то проводимая экспертиза будет ориентироваться на общепринятые подходы к определению правильности или неправильности оказания медицинской помощи. Аналогична ситуация с возможной юридической ответственностью медицинских работников (учреждений) за правонарушения возникает и при оказании платной медицинской помощи - принципы и подходы не отличаются от таковых в случае бесплатного оказания медицинской помощи[85].
Нельзя не остановиться на анализе функционирования самих государственных и муниципальных лечебных учреждений, оказывающих платные медицинские услуги. Нормативно-правовая база современного здравоохранения содержит ряд требований, которые предъявляются к тем из них, которые планируют заниматься данным видом деятельности. Речь идет о таких требованиях, как:
1) наличие соответствующих организационно-технических условий и материально-технического оснащения (включая оборудование, инструменты, транспорт и документацию), обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к применению в РФ;
2) наличие в штате работников (врачей, среднего медицинского, инженерно-технического персонала и др.), имеющих высшее, среднее специальное, дополнительное образование и специальную подготовку, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и предоставляемых услуг, а также наличие у руководителя медицинского учреждения и (или) уполномоченного им лица высшего специального образования и стажа работы по лицензируемому виду деятельности (по конкретным видам работ и услуг) не менее 5 лет;
3) наличие лицензии на осуществление тех видов медицинской деятельности, по которым планируется оказание платных медицинских услуг;
4) наличие записи о праве оказания платных медицинских услуг в уставных документах лечебно-профилактического учреждения;
5) составленный и утвержденный по установленной форме прейскурант цен на платные медицинские услуги, содержащий информацию о всех видах медицинских услуг;
6) разработка приказа руководителя лечебно-профилактического учреждения, утверждающего Положение о подразделении по оказанию платных медицинских услуг;
7) наличие типового договора между медицинским учреждением и пациентом на оказание платных медицинских услуг;
8) повышение, не реже 1 раза в 5 лет, квалификации работников, осуществляющих медицинскую деятельность.
Таким образом, рассматривая вопрос о легитимности оказания платных медицинских услуг, следует указать на то, что он находится в плоскости соотношения права, медицины и экономики. От того, насколько четко будет осуществляться правовой регламент, регулирующий данный вид деятельности, адекватное экономическое регулирование (с одной стороны, делающее рентабельным предоставление платных медицинских услуг для медицинских учреждений, а с другой стороны, являющееся привлекательным для потенциальных пациентов), зависит реальное функционирование всей системы оказания медицинской помощи населению в РФ[86].
В последние три десятилетия во всех странах, в том числе и России, происходит удорожание медицинских услуг. Это связано с внедрением нового оборудования и лекарств, новых средств диагностики, затратами на переподготовку персонала и т.п. В условиях экономической реформы существующая система здравоохранения России оказалась не способной эффективно использовать имеющиеся ресурсы. В настоящее время в России обострились проблемы, связанные с состоянием здоровья населения. Нарастающие негативные явления в самой структуре населения, ухудшение медико-демографических показателей, все это увеличивает потребность населения в медицинских услугах. В связи с этим особое значение приобретает проблема разработки методологических подходов к формированию источников финансового обеспечения здравоохранения на основе анализа зарубежного и отечественного опыта.
В настоящее время в России действуют как государственная система, так и частное медицинское страхование. Государство оплачивает расходы медицинских учреждений через посредников – страховые компании. По сути дела это распределительная система с элементами страхования. Частное медицинское страхование в нашей стране реализуется только страховыми компаниями и в самых различных формах.
Государственная система здравоохранения до настоящего времени была направлена на оказание медицинских услуг государственными (федеральными и муниципальными) лечебными учреждениями всем категориям граждан России – 41 статья Конституции России. Перечень бесплатных медицинских услуг ограничен. Финансирование услуг производится посредством обязательного страхования затрат на медицинскую помощь по узкому перечню услуг. Расходы по обязательному медицинскому страхованию включаются в общие расходы на социальное обеспечение граждан.
Дополнительные медицинские услуги население может оплачивать самостоятельно, а также покрывать расходы полисами добровольного медицинского страхования. Платные услуги разрешено оказывать как частным, так и государственным медицинским учреждениям.
Во введении нами была поставлена цель – провести анализ гражданско-правового договора возмездного оказания медицинских услуг; уяснение его сущности как инструмента индивидуального гражданско-правового регулирования отношений по возмездному оказанию услуг, обоснование оптимальной модели отношений «исполнитель медицинских услуг — заказчик (пациент)», обеспечивающей интересы обеих сторон договора. А также сформулированы сопутствующие ей задачи. Проведя исследование, мы можем сделать следующие выводы:
1. Институт возмездного оказания медицинских услуг имеет в российском праве совсем недавнюю историю, но успел за столь короткое время получить довольно широкое распространение в экономической жизни общества.
2. Договор оказания медицинских услуг – это вид договора по возмездному оказанию услуг, имеющий свой собственный предмет и определенных субъектов (его сторонами являются с одной стороны – гражданин-заказчик, а с другой – медицинское учреждение – исполнитель).
3. При этом медицинское учреждение должно отвечать определенным требованиям, предъявляемым к ним в силу публичности этого договора законодательством.
4. Договор оказания платных медицинских услуг является договором присоединения. Следовательно, законодательство должно защищать его более слабую сторону – заказчика-гражданина.
5. Судебная практика по спорам, вытекающим из этого договора, является несистематизированной, решения судов в разных субъектах России могут существенно отличаться друг от друга. Единого мнения ВС РФ по данному вопросу нет.
Мы считаем правильным то, что сейчас Министерством здравоохранения и социального развития РФ разрабатываются Правила оказания платных медицинских услуг, которые среди прочего:
Во-первых, дают точные определения понятий, которые используются в сфере предоставления платных медицинских услуг.
Во-вторых, определяют круг услуг, которые не могут являться платными (в частности к ним отнесены услуги скорой медицинской помощи, оказываемой безотлагательно при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях, других состояниях и заболеваниях)).
В-третьих, проект Правил прямо запрещает относить на счет потребителя назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных средств, не входящих в федеральный и территориальный перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств; пребывание одного из родителей или иного члена семьи по усмотрению родителей в больничном учреждении вместе с ребенком в интересах его лечения; размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов по медицинским и/или эпидемиологическим показаниям, установленным федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения; и некоторые другие виды услуг.
В-четвертых, авторы этого документа правильно обратили особое внимание на то, что при оказании бесплатной медицинской помощиплатные медицинские услуги не могут быть оказаны исполнителем взамен медицинских услуг, выполняемых в рамках государственного (муниципального) задания.
Этот правовой акт по нашему мнению является новым этапом развития правового регулирования оказания платных медицинских услуг в нашей стране, который уделяет большее внимание защите прав получателя этих услуг.
Так, давно назрела необходимость закрепить в законодательстве, что отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых ему бесплатно. В проекте Правил это правило также нашло свое закрепление.
Предпринимаемых мер для совершенствования правового статуса медицинских учреждений пока недостаточно. Для осуществления их поиска в целях концептуальных преобразований в сфере здравоохранения считаем безотлагательными следующие меры:
1) оптимизация правовой регламентации деятельности медицинских учреждений, важнейшим условием которой является совершенствование законодательной отраслевой правовой базы, до настоящего времени не учитывающей современных тенденций развития общества и государства. Полагаем возможным формирование законодательного обеспечения деятельности медицинских учреждений в сфере оказания медицинских услуг в едином правовом поле при устранении противоречий законодательных актов федерального и регионального уровней, а также с учетом того, что основные нормативно - правовые документы, регулирующие правовой статус учреждений здравоохранения, принимались до введения в действие ГК РФ