здравоохранения г. ознакомлен.
Оплата будет произведена (подчеркнуть):
а) наличными
б) по перечислению
________________________________
(подпись)
"___" ___________ 200__ г.
Приложение 3
В районный (городской) суд г. __________
Истец: _________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес: _________________________________
Телефон: ________________________
Ответчик: ______________________________
(наименование мед. учреждения)
Адрес: _________________________________
Телефон: ________________________
Сумма иска: _____ (_____________) рублей
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина
"__"________ ____ года Истец обратился к Ответчику за оказанием платной
медицинской услуги: _____________________________________.
Указанное обстоятельство подтверждается медицинской картой больного
N ___________.
Факт заключения между Истцом и Ответчиком договора на оказание
медицинской услуги от "__"_________ ____ г. подтверждается квитанцией N ___
от "__"_______ ___ г. на сумму _____ (_____________) рублей.
"___"___________ ___ г. Истцу была проведена процедура ________________
__________________________________________________________________________,
(операция, иглоукалывание, магнитотерапия и т.п.)
которую выполнял работник Ответчика ______________________________________.
(фамилия, имя, отчество)
Данное обстоятельство подтверждается справкой N от "___"______ ____ г.,
выданной ________________________________________________, о том, что Истцу
(наименование медицинского учреждения)
"__"_______ ___ г. была оказана медицинская помощь _______________________,
что подтверждается выпиской из медицинской карты амбулаторного больного
того же медицинского учреждения.
В результате проведенной процедуры здоровью Истца был причинен вред:
1) ___________________________________________________________;
(указать, в чем конкретно выражалась угроза здоровью)
2) _______________________________________________________;
3) ___________________________________________________________,
что подтверждается справкой N _________ от "___"________ _____ г., выданной_____________________________________________________________________.
(указать медицинское учреждение)
В результате некачественного оказания медицинской услуги Истец понес
следующие материальные издержки:
1) ____________________________________________________________;
(указать срок нетрудоспособности, расходы на лечение и лекарства)
2) ____________________________________________________________;
3) ____________________________________________________________.
Кроме того, Ответчиком Истцу были нанесены физические и нравственные
страдания.
(Далее Истец может описать свое самочувствие, упомянуть об
эмоциональном стрессе; перечислить все неудобства, которые Истец испытал в
результате некачественного оказания медицинской помощи.)
В соответствии с Методическими рекомендациями "Возмещение вреда
(ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи
в рамках программы обязательного медицинского страхования", утвержденными
ФФОМС 27.04.1998, N 1993/36.1-и, Истец направил Ответчику письменную
претензию с требованием денежной компенсации физического и морального
вреда, причиненного здоровью Истца.
"__"________ ___ г. Истец получил письменный ответ Ответчика, в котором
Истцу в возмещении вреда, причиненного здоровью, было отказано по причинам:
1) ____________________________________________________________;
2) _____________________________________________________________.
На основании изложенного и в соответствии со статьями 151, 1064,
статьями 7, 15 Закона РФ "О защите прав потребителей", Методическими
рекомендациями "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания
некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного
медицинского страхования", утвержденными ФФОМС 27.04.1998,
руководствуясь ст. ст. 131, 132 ГПК РФ,
ПРОШУ:
Обязать Ответчика выплатить Истцу:
1) Денежную компенсацию за вред, причиненный здоровью, в размере
__________ (__________________________) рублей.
2) Денежную компенсацию за моральный вред в размере _____________
(_________________________) рублей.
Приложения:
1. Копия искового заявления для Ответчика.
2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины <*>.
3. Доверенность или иной документ, удостоверяющие полномочия
представителя Истца (если он имеется).
4. Документы, подтверждающие обстоятельства, на которых Истец
основывает свои требования, копии этих документов для Ответчика, если копии
у него отсутствуют.
5. Копия претензии от "___"________ ____, направленной Ответчику.
"___"____________ _____ г. ________________________
(подпись)
Приложение 4
Правила
оказания платных медицинских услугнаселению (проект)
I. Общие положения
1. Настоящие Правила разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей», Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и являются обязательными при оказании платныхмедицинских услуг населению.
2. Правила оказания платных медицинских услуг населению (далее – Правила) регулируют отношения в сфере охраны здоровья человека, возникающие между исполнителями и потребителями (заказчиками) при оказании платных медицинских услуг.
3. Понятия, используемые в настоящих Правилах, означают:
«бесплатная медицинская помощь» - медицинские услуги (работы), а также условия их оказания, установленные Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации, и соответствующими территориальными программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утверждаемыми органами государственной власти субъектов Российской Федерации (далее - Программа (территориальная программа) государственных гарантий), долгосрочными целевыми программами (подпрограммами), оказываемые населению бесплатно за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации, в том числе средств бюджетов государственных внебюджетных фондов. Исполнитель, участвующий в реализации Программы (территориальной программы) государственных гарантий, выполняет государственное (муниципальное ) задание;
«платные медицинские услуги (работы)» - медицинские услуги (работы), предоставляемые пациентам за счет личных средств, а также средств предприятий, учреждений и организаций, страховых взносов на добровольное медицинское страхование на основании договоров возмездного оказания услуг, договоров подряда (выполнение работ по изготовлению медицинских протезов и т.п.), договоров по выполнению программ добровольного медицинского страхования (далее – Договор), заключаемых между исполнителем и потребителем или заказчиком.
«простая медицинская услуга» - элементарная, неделимая услуга, как один элемент профилактики, диагностики или лечения;
«сложная медицинская услуга» - набор простых медицинских услуг, которые требуют для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т.д.;
« комплексная медицинская услуга» - набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения набор сложных услуг.
На платной основе наряду с медицинскими пациентам дополнительно могут предоставляться и немедицинские услуги, включающие в том числе, размещение в палате повышенной комфортности, расширенное питание и прочие услуги (работы) по оказанию медико-социальной помощи, включая услуги по уходу за больными, в том числе на дому, медико-транспортные и иные услуги;
«потребитель» - физическое лицо, имеющее намерение заказать или приобрести, либо заказывающее, приобретающее или использующее медицинские услуги (работы) исключительно для личных, семейных, домашних и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности;
«пациент» - потребитель, лично пользующееся платной медицинской и (или) иной услугой;
«заказчик» – юридическое лицо, имеющее намерение заказать или приобрести, либо заказывающее, приобретающее или использующее платные медицинские и иные услуги для нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности;
«исполнитель» – имеющие лицензию на медицинскую деятельность медицинские и иные организации, а так же индивидуальные предприниматели, оказывающие платные медицинские услуги пациентам.
4. Настоящие Правила распространяются на исполнителей как выполняющих, так и не выполняющих государственное (муниципальное) задание по оказанию бесплатной медицинской помощи.
5. Для осуществления исполнителем деятельности по оказанию пациентам платных медицинских услуг обязательным является внесение учредителем в устав, либо в учредительный договор и устав, либо только в учредительный договор записи о предоставлении платных медицинских.
В случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, когда исполнитель действует на основании общего положения запись о предоставлении платных медицинских и иных услуг вносится в указанное положение.
6. Платными медицинскими услугами (работами) могут быть любые услуги на основании информированного согласия пациента или его законного представителя, за исключением услуг по:
а) скорой медицинской помощи, оказываемой безотлагательно при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях, других состояниях и заболеваниях);
б) судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертизе, за исключением экспертиз, произведенных по гражданским и арбитражным делам, делам об административных правонарушениях в порядке, определенном Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, иными федеральными органами исполнительной власти, в ведении которых находятся медицинские и иные организации;