Правовая природа договора оказания платных медицинских услуг (стр. 7 из 20)

В медицинской литературе высказано предложение устанавливать на результаты медицинских (в частности, стоматологических) услуг гарантийный срок в соответствии с Законом РФ «О защите прав потребителей»[43].

В научных исследованиях по организации здравоохранения предлагается, чтобы оценка системы оказания медицинской помощи производилась по ее конечному результату. В то же время отмечается, что «механизмы, позволяющие управлять системой здравоохранения, основываясь именно на конечных результатах, в большинстве случаев не разработаны, что неизбежно ставит исследователей перед необходимостью разработки этих механизмов и внедрения их в управленческий процесс»[44].

Результат медицинской услуги (или исход) следует рассматривать как составную часть качества медицинской услуги. Качество является основной характеристикой предмета договора на оказание медицинских услуг (как существенного условия договора).

Оценка качествамедицинской услуги производится с помощью субъективных и объективных показателей.

Субъективная оценка заключается в удовлетворенности (либо неудовлетворенности) пациента от произведенного медицинского вмешательства.

Объективная оценка качества медицинской услуги основывается на «сравнении фактических значений показателей ее качества с нормативными профессиональными стандартами этих показателей»[45].

Объективная оценка качества медицинской услуги осуществляется по трем направлениям: во-первых, оценка выполнения профессиональной функции медицинскими работниками (техническое качество или качество лечебно-диагностического процесса, включающее верный диагноз, выбор адекватной технологии и способа лечения, соблюдение тактики лечения и т.д.); во-вторых, оценка организации и используемых ресурсов при оказании медицинской услуги (материально-техническая оснащенность медицинского учреждения, обеспеченность кадрами специалистов и т.д.); в-третьих, оценка качества результата медицинского вмешательства.

Качество медицинской услуги должно удовлетворять трем требованиям: адекватности, экономичности и соответствующий научно-технический уровень.

Договор на оказание медицинских услуг помимо осуществления медицинских мероприятий, как правило, предусматривает оказание так называемых дополнительных услуг,под которыми понимаются предоставление временного проживания, хранение имущества пациентов, предоставление доступа к средствам связи, предоставление питания, воспитательные услуги по отношению к детям, передача имущества во временное пользование и т.д. Такие условия договора иногда называют «сервисными атрибутами»[46].

Возникает вопрос, при каких условиях нарушение медицинским учреждением дополнительной обязанности может быть расценено как существенный недостаток медицинской услуги со всеми вытекающими из этого правовыми последствиями. Исходя из преамбулы Закона РФ «О защите прав потребителей» под существенным недостатком услуги понимается такой недостаток, который делает невозможным или недопустимым использование услуги (в нашем случае - медицинской услуги) в соответствии с ее целевым назначением, либо который не может быть устранен, либо который проявляется вновь после устранения, либо для устранения которого требуются большие затраты, либо вследствие которого потребитель в значительной степени лишается того, на что он был вправе рассчитывать при заключении договора[47].

Статья 783 ГК РФ допускает субсидиарное применение к договору возмездного оказания услуг порядка определения цены работы по договору подряда, предусмотренного статьей 709 ГК РФ, согласно которому при отсутствии в договоре указаний о цене или способе ее определения она определяется в соответствии с пунктом 3 статьи 424 ГК РФ (то есть в соответствии с ценой, которая при сравнимых обстоятельствах обычно взимается за аналогичные услуги)[48]. Следовательно, условие о ценемедицинской услуги закон не относит к существенным условиям договора, его отсутствие не влечет признания договора незаключенным. Условие о цене медицинской услуги - обычное условие договора (если не будет сделано заявление хотя бы одной стороны о необходимости достижения по нему соглашения).

Вопрос о порядке и сроках оплатыуслуг диспозитивно урегулирован законом, так согласно пункту 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре. Из смысла пункта 1 статьи 781 ГК РФ вытекает, что оплачивается оказаннаяуслуга (то есть после ее завершения). Субсидиарное применение статьи 711 ГК РФ также позволяет сделать вывод, что если договором не предусмотрена предварительная оплата цены услуги, либо отдельных этапов ее оказания, либо выплата аванса или задатка, то заказчик обязан уплатить обусловленную цену после завершения оказания услуги. Срок исполнения заказчиком денежного обязательства по оплате цены услуги при отсутствии соответствующего условия в договоре может быть определен по правилам пункта 3 статьи 314 ГК РФ. Поэтому, условие о порядке и сроке оплаты заказчиком оказанных услуг не может рассматриваться в качестве существенного условия договора на оказание медицинских услуг.

В случае согласия пациента на операцию обязательным условием должно явиться заключение договора между ним и клиникой, где будет проведено оперативное вмешательство[49]. Это необходимо потому, что после операции пациент уже становится больным, у него могут появиться боли в послеоперационной зоне, отек, ограничение движений либо подкожные кровоизлияния.

Договор на операцию, допустимость проведения которой возможна лишь несколькими лицами, должен содержать распределение предмета обязательства[50]. Примером неделимости обязательства может служить ситуация проведения операции несколькими хирургами; обязательство делимо тогда, когда последовательно проведены несколько не зависящих друг от друга операций пациента, так как введение указанного критерия необходимо для определения условий возложения ответственности на лиц, оказывающих услугу: солидарной или долевой. По общему правилу в договоре должна быть персонифицирована личность исполнителя, проводящего операцию, или нескольких врачей с четким распределением обязанностей.

Защита прав и интересов пациентов от их нарушений при заключении договора присоединения осуществляется через расторжение или изменение договора присоединения на основании пункта 2 статьи 428 ГК РФ, а также путем признания недействительными условий договора, ущемляющих права потребителей по сравнению с правилами, установленными законами или иными правовыми актами РФ в области зашиты прав потребителей, и возмещения убытков на основании статьи 16 Закона РФ «О защите прав потребителей»[51].

2.4. Правовые последствия нарушения договора возмездного оказания медицинских услуг. Ответственность сторон по договору

Основанием юридической ответственности медицинских учреждений и работников является правонарушение, выражающееся в неисполнении, ненадлежащем исполнении своих обязанностей по профилактике, диагностике, лечению заболеваний лиц, обратившихся за медицинской помощью (пациентов)[52]. Обязанности медицинских учреждений и работников корреспондируют правам пациента, поэтому можно говорить, что основанием ответственности является нарушение прав пациента. Поскольку права граждан в области охраны здоровья и, в частности, права при оказании медицинской помощи (собственно права пациента), являются достаточно разнообразными, нарушения таких прав могут носить различный характер.

1. Нарушения права на доступную медицинскую помощь[53]. В эту группу правомерно включить взимание платы за оказание тех видов медицинской помощи, которые предусмотрены Программой государственных гарантий, либо требование такой платы; отказ от оказания медицинской помощи независимо от мотива.

2. Нарушения права на медицинскую помощь. К этим нарушениям можно отнести низкий уровень качества или дефекты в оказании медицинской помощи, несоответствие ее качества и объема установленным стандартам, повлекшие причинение вреда здоровью застрахованного либо не повлекшие таких последствий.

3. Нарушение права пациента на самоопределение, т. е. оказание медицинской помощи без согласия гражданина (кроме случаев, указанных в законе) либо без надлежащего его оформления, а также нарушение права пациента на отказ от медицинской помощи.

4. Нарушения информационных прав пациента. К этой группе можно отнести отказ в предоставлении информации о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения либо предоставление недостоверной, искаженной информации; разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. В эту же группу можно включить неправильное, нечеткое оформление медицинской документации либо ее отсутствие.

5. Нарушение права пациента на достоинство, например, неприменение обезболивания, неуважительное отношение к больному и т. д.