Независимо от того, в какой форме выразилось нарушение прав пациента и какие именно права были нарушены, юридическая ответственность медицинского учреждения или работника наступает лишь при наличии совокупности обстоятельств, которые принято именовать ее условиями. В теории права выделяют четыре условия, которые делают возможным привлечение к юридической ответственности:
- противоправное поведение (действие или бездействие) лица;
- наличие вредных последствий;
- причинная связь между противоправным поведением и вредным результатом;
- вина причинителя вреда[54].
Исключается противоправность деяний, за которые может наступать уголовная или дисциплинарная ответственность, если они охватываются понятием «обоснованный риск»[55].
Вред может выражаться, кроме того, в физических и нравственных страданиях пациента и его родственников, в частности, связанных с несоблюдением конфиденциальности информации о диагнозе, методах лечения болезни, о самом факте обращения за медицинской помощью. В этом случае речь идет о моральном вреде, который компенсируется на основании судебного решения[56].
Гражданско-правовую ответственность несут лечебные учреждения, а также медицинские работники, занимающиеся частной практикой. В соответствии со ст. 1068 ГК РФ, юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых обязанностей.
Под противоправностью действий (бездействия) медицинских учреждений понимается нарушение их работниками законов или подзаконных актов, регулирующих лечебную деятельность этих учреждений.
Учреждение признается виновным, если будет доказана вина его работников (чаще всего в неосторожной форме). Согласно ст. 1081 лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им трудовых обязанностей), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом[57]. В данном случае применяются нормы трудового законодательства о материальной ответственности.
Универсальной формой гражданско-правовой ответственности, применяемой и в случаях ненадлежащего врачевания, является возмещение убытков. Применительно к случаям ненадлежащего лечения прямой ущерб составляют расходы, которые были понесены пациентом (оплата стоимости лечения, приобретенных лекарств и т. д.)[58]. Неполученные доходы составляют утраченный заработок или иной доход, который пациент при нормальном стечении обстоятельств мог бы получить.
Медицинское учреждение, являющееся исполнителем услуги, освобождается от ответственности за вред, если докажет, что он возник вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования результатами услуги (ст. 1098 ГК РФ)[59]. Однако необходимо учитывать сформулированные ранее рекомендации о необходимости документальной фиксации исполнения медицинским учреждением своих обязанностей по информационному обеспечению пациента.
Следствием ненадлежащего оказания либо неоказания медицинской помощи может бытьсмерть гражданина. В этом случае право на возмещение вреда предоставляется нетрудоспособным лицам, находившимся на иждивении умершего (имевшим право ко дню его смерти на получение от него содержания); ребенку умершего, родившемуся после его смерти, а также одному из родителей, супругу или другому члену семьи, который не работает и осуществляет уход за детьми, внуками, братьями или сестрами умершего, не достигшими 14 лет либо хотя и достигшими указанного возраста, но по медицинскому заключению нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе[60].
Наряду с причинением материального ущерба ненадлежащее исполнение медицинским учреждением своих обязанностей может причинить пациентуморальный вред. Пациент может испытывать физические и нравственные страдания в связи с нарушением его личных неимущественных прав либо посягательством на принадлежащие ему иные нематериальные блага (жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, личная и семейная тайна и др.). В этих случаях суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации морального вреда. Вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие необеспечения безопасности работы, услуги, подлежит возмещению в соответствии с законодательством[61].Таким образом, медицинский работник и медицинское учреждение, с учетом положений ст. 7 и 36 Закона о защите прав потребителей, обязаны отказаться от предоставления медицинской помощи с использованием методов лечения, применение которых создает реальную угрозу жизни, здоровью пациента, или настоять на использовании методов лечения, исключающих или сводящих к минимуму такую угрозу[62].Пациент вправе требовать от исполнителя возмещения причиненного ему вреда как материального, так и морального. Возмещение вреда (ущерба) состоит в выплате потерпевшему денежной суммы, которую он произвел или должен будет произвести для восстановления нарушенного здоровья, а также в возмещении упущенной выгоды и морального ущерба. Размер такого возмещения зависит от величины расходов, затраченных на лечение потерпевшего, результата лечения (выздоровление, хронизация полученного заболевания или травмы, инвалидность, смерть). При возмещении вреда работающему пациенту также учитывается сумма утраченного им заработка (дохода) в связи с болезнью[63].
Уголовная ответственность исполнителя может наступить по ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса РФ[64] (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей); по ч. 2 и 4 ст. 118 УК (причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей); по ч. 4 ст. 122 (заражение ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей); по ст. 124 (неоказание помощи больному); по ст. 125 (оставление в опасности).
Ответственность исполнителя наступает по Кодексу РФ об административных правонарушениях[65] в случаях незаконного занятия частной медицинской практикой, частной фармацевтической деятельностью либо народной медициной (целительством) (статья 6.2.); осуществления предпринимательской деятельности без государственной регистрации или без специального разрешения (лицензии) (статья 14.1.); продажи товаров, выполнения работ либо оказания населению услуг ненадлежащего качества или с нарушением санитарных правил (статья 14.4.); продажи товаров, выполнение работ либо оказание услуг при отсутствии установленной информации либо без применения контрольно-кассовых машин (статья 14.5.); обмана потребителей (статья 14.7.); нарушения иных прав потребителей (статья 14.8.).
Следствием оказания медицинских услуг могут являться: получение полного эффекта (согласно прогнозу, договору); получение частичного эффекта (от прогнозируемого, предполагавшегося); отсутствие эффекта, на который вправе был рассчитывать пациент; причинение вреда жизни или здоровью гражданина[66]. Последние два случая являются дефектами медицинской деятельности.
В целом, дефекты профессиональной медицинской деятельности можно условно разделить на:
· умышленные преступления медицинских работников;
· неосторожные действия медицинских работников (оба вида дефектов являются преступлениями по УК РФ);
· врачебные (медицинские) ошибки - дефект, который не относится к юридическим понятиям и не предусматривает вины медицинского работника, что устанавливается в процессе специального профессионального разбирательства или даже судебного расследования;
· несчастные случаи (юридически соответствует терминам «случаи», «казус»). Сюда следует отнести редкие случаи действия врачей, когда существует объективная невозможность предвидеть последствия этих действий.
· нарушения прав граждан (пациентов) в области охраны здоровья и основ медицинской этики[67].
В определенных случаях исполнитель освобождается от ответственности - это несчастный случай, или casus. Несчастный случай это дефект оказания медицинской помощи, связанный со случайным стечением обстоятельств, которые врач, действуя правомерно, в рамках должностных инструкций и в соответствии с принятыми в медицине методами и способами лечения (диагностики), не мог предвидеть и предотвратить[68].
Фуркалюк М Ю обратился в Верховный Суд Российской Федерации с требованием об отмене Постановления Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г N 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" в части, касающейся государственных и муниципальных медицинских учреждений (пункты 1, 4, 7 Правил), ссылаясь на то, что в нарушение требований Конституции РФ и "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" оспариваемый нормативный правовой акт допускает предоставление платных медицинских услуг в названных медицинских учреждениях, что приводит к нарушению права граждан на получение бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.
Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27 утверждены Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями.