Правила определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи) лечебно -профилактическими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, в том числе научно - исследовательскими институтами и государственными медицинскими образовательными учреждениями высшего профессионального образования, и являются обязательными для исполнения всеми медицинскими учреждениями. Отказывая заявителю в удовлетворении заявленного требования, Верховный Суд РФ правильно руководствовался требованиями федерального закона, в частности, ст. 20 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", согласно которой гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
Граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации. Как правильно указал суд в своем решении, Правила не противоречат приведенным положениям Основ. Пунктом 4 Правил предусмотрено, что государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранения, что позволяет осуществлять контроль за возможностью оказания медицинским учреждением квалифицированной помощи.
Согласно п. 7 Правил государственные и муниципальные медицинские учреждения, предоставляющие населению платные медицинские услуги, обязаны вести статистический и бухгалтерский учет и отчетность раздельно по основной деятельности и платным медицинским услугам, Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 года N 1096 утверждена (приведенная выше) Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, которой предусмотрены виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно.
Обоснованно сослался суд и на то, что в статьях 50 и 120 отсутствует запрет некоммерческим организациям, в частности, государственным и муниципальным медицинским учреждениям оказывать платные медицинские услуги населению в дополнение к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи.
В удовлетворении кассационной жалобы было отказано[69].
Однако есть другой вариант причинения вреда при оказании медицинских услуг, за который исполнитель несет ответственность, - это ятрогенный деликт[70]. Ятрогения это оказание медицинской услуги ненадлежащего качества, наносящее вред здоровью пациента. Этот вред не обусловлен существованием или прогрессированием заболевания, а связан с ненамеренными негативными последствиями профессиональных действий медработников[71].
Условиями возникновения деликтного обязательства являются: а) противоправное действие (бездействие); б) наличие вреда; в) причинная связь между противоправным деянием и вредом; г) вина причинителя вреда. Состав деликта может быть усеченным, когда закон исключает из него один элемент - вину. В ряде случаев деликтная ответственность наступает в отсутствие вины причинителя (ст. 1079, 1095 ГК РФ).
Безвиновная ответственность является исключением из общего принципа ответственности за вину. Установление безвиновной ответственности тяготеет к областям деятельности, связанным с опасностью, риском. «Это привело, - пишет Тихомиров А.В., - к появлению в зарубежной правовой науке тезиса о том, что принцип вины как основания деликтной ответственности вытесняется понятием риска». Так, в германской доктрине и судебной практике сложилось понятие Gefahrdungshaftung - ответственность за опасность, а не вину[72].
Иначе говоря, ятрогенный деликт имеет место при необоснованном риске.
В литературе также выделяется термин «врачебная ошибка». Определение термину дал академик И.В. Давыдовский: «Врачебные ошибки - это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей»[73]. Главное отличие ошибки от других дефектов медицинской деятельности - исключение умышленных преступных действий, небрежности и халатности.
Врачебная ошибка это дефект оказания медицинской помощи, связанный с неправильными действиями медицинского персонала, характеризующийся добросовестным заблуждением при отсутствии признаков умышленного или неосторожного преступления[74].
В литературе ведутся споры об ответственности медицинских работников за врачебные ошибки. Высказываются три основных мнения по данному вопросу. В первом случае предлагается полное освобождение медицинских работников от ответственности за врачебную ошибку. Второй взгляд на проблему прямо противоположен - его сторонники отстаивают принцип безвиновной ответственности. И третья точка зрения, наиболее приемлемая, предлагает освобождение от ответственности при наличии объективных факторов врачебной ошибки и ответственность при субъективных факторах[75].
Так, решением судебной коллегии по гражданским делам Томского областного суда по иску П.А.М. к Муниципальному лечебно-профилактическому медицинскому учреждению «Поликлиника» (МЛПМУ) о компенсации морального вреда, причиненного оказанием медицинских услуг, было пересмотрено решение нижестоящей инстанции о размере выплаты компенсации морального вреда[76].
П.А.М. в окончательном варианте исковых требований обратился в суд с иском к МЛПМУ. Врачом ортопедом Д.И.Ю. ему был поставлен мостовидный протез из нержавеющей стали с напылением нитрит титаном на нижнюю челюсть права с предварительным лечением зуба №27. В результате некачественной установки протеза он вскоре стал испытывать физические и нравственные страдания, которые выразились в том, что в протезе стали застревать остатки пищи, причем устранить их не представлялось даже при помощи промывания полости рта, вследствие чего появился неприятный запах изо рта. Кроме того, пища не пережевывалась по причине зазора между верхним зубом и протезом. 18.06.07г. он обратился к врачу -ортопеду Джауглис И.Ю. с указанием на недостатки при установке мостовидного протеза. Врач попыталась снять протез без его предварительного разреза , при этом щипцы с протеза сорвались, в следствие чего он частично потерял зрение, находился в полуобморочном состоянии из -за перенесенной боли. По заключению лечащих врачей Г. и Ч. им была получена контузия правового глаза, зафиксирована потеря зрения правового глаза, что отражено в медицинской карте амбулаторного больного. Для устранения последствий, вызванных действиями Д.И.Ю., ему был проведен курс лечения с применением лекарственных препаратов. Считает, что в результате некачественного оказания услуг по установке мостовидного протеза и недолечивания зуба № 27 с предварительным проведением рентгенологического обследования и ортопантомографии, ответчиком ему был причинен моральный вред, выразившийся в физических и нравственных страданиях. Физические страдания заключаются в том, что он испытывал физическую боль из-за попытки врача снять протез без его предварительного разрезания, а также боль в правом глазу. Физическую боль он испытывал, когда врач Д.И.Ю. ставила ему многочисленные уколы в полость рта. Помимо боли во время употребления твердой пищи из-за недостаточного пережевывания, во время употребления холодной и горячей пищи, он испытывал чувство голода и чувство жажды, вызванные допущенными врачом нарушениями. Являясь инвалидом и бегая по многочисленным инстанциям, его здоровье было подорвано: усилились боли в суставах, обострились ишемическая болезнь и подагра. В настоящий момент в зубе №27 происходят процессы гниения, он испытывает острую боль. Из акта обследования от 04.03.08г. следует, что снятие и переделка мостовидного протеза в связи с нестабильным состоянием зуба №27, может привести к непредсказуемым осложнениям, что не гарантирует сохранность данного зуба. Вследствие чего ему требуется платное обследование специалистов дентальной имплантации лечение. Нравственные страдания заключаются в переживаемых им чувствах обиды, горя и унижения, которые вызваны неправомерным поведением ответчика и его сотрудника Д.И.Ю. Также испытывает чувство страха за свое здоровье из-за невозможности лечения и восстановления зуба №27.
Согласно ст.4 Закона РФ от 07.02.92г. №2300-1 «О защите прав потребителей» потребитель имеет право на оказание медицинских услуг надлежащего качества.
Из п.п. 13,15,16 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 13.01.96г. №27 потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, вправе требовать предоставления услуг надлежащего качества. В соответствии с законодательством РФ медицинские учреждения несут ответственность перед потребителем за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения разрешенным на территории РФ, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни потребителя. Потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, вправе предъявлять требования о компенсации за причинение морального вреда в соответствии с законодательством РФ и настоящими Правилами.
Согласно п. 19 Правил предусмотрено, что медицинские учреждение освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги, если докажет, что неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы.