В аптеке, которая принадлежит больничной кассе, члены данной кассы будут иметь скидки при покупке не только лекарств, но и других товаров медицинского назначения.
Больничные кассы, заключая договоры с различными медицинскими учреждениями, ориентируются как на качество оказываемых ими услуг, так и на цену этих услуг. Выступая в роли страховых компаний по ОМС, приток финансовых ресурсов в которые непосредственно зависит от численности клиентов, они стремятся обеспечить наилучшее сочетание цены и качества предлагаемых ими услуг.
Клиент, как правило, не знает цены получаемой услуги, так как он ее не оплачивает. Но сама больничная касса не заинтересована в выборе медицинских учреждений, предоставляющих более дорогие, по сравнению с аналогичными, услуги. Если финансовые ресурсы больничной кассы будут расходоваться нерационально, то меньшее количество ее клиентов получат необходимое им обслуживание.
В настоящее время, в России проходит реформа ОМС, предназначенная для улучшения финансирования, качества обслуживания и полного удовлетворения потребностей в медицинских услугах граждан.
В европейских странах, обязательное медицинское страхование развито лучше в некоторых аспектах, чем у нас в стране, это видно из уровня жизни населения и смертности. Поэтому при проведении реформы, можно основываться на опыте зарубежных стран.
Главное отличие обязательного страхования в Швейцарии от российского варианта заключается в том, что каждый человек лично делает свой страховой взнос (так называемую «страховую премию») в больничную кассу, которую сам выбирает. Премии бывают разными: для детей и подростков (от 0 до 18 лет), для учащейся молодежи (от 18 до 25 лет) и для всех остальных взрослых. При этом премии не зависят от дохода конкретного лица. Также система ОМС Швейцарии предоставляет возможность оплатить услуги альтернативной медицины, но только при условии, что эти услуги, будет предоставлять специалист. У нас же в России применение нетрадиционной медицины, система ОМС не предусматривает вообще, все расходы несут застрахованные сами. Швейцарская система ОМС заботится и о тех, кто носит очки или контактные линзы. Размер выплат на новую оптику варьируется в зависимости от возраста, а если зрение ухудшается, то тогда и растет сумма выплат. Еще одно отличие в том, что в Швейцарии часть лечебных расходов (за исключением беременности и родов) берет на себя застрахованный. Он выплачивает постоянную франшизу в определенном размере в год, а также 10% от стоимости своего лечения, остальное оплачивает больничная касса.
Практика Израиля показывает следующие наиболее важные, по моему мнению, принципы организации системы ОМС, внедрение которых могло бы сыграть положительную роль в повышении качества и эффективности обслуживания в системе ОМС в России.
В отличие от отечественной практики, в Израиле обслуживание лиц, застрахованных в системе ОМС, не ограничено только государственными медицинскими учреждениями. Критерием отбора медицинских учреждений для обслуживания в рамках обязательного медицинского страхования является не форма собственности, не принадлежность государству, а наличие лицензии на оказание медицинских услуг, их качество и цена.
Выбор страховой компании для обеспечения обязательного медицинского страхования должны производить только застрахованные (как и в Швейцарии). Именно они являются потребителями услуг такой компании и, следовательно, при ее выборе будут исходить из качества предоставляемых услуг. Если финансирование ОМС будет строиться исходя из выбора клиентов, то и страховые компании, и медицинские учреждения будут вынуждены, либо повышать качество обслуживания, исходя из потребностей застрахованных лиц, либо уйти с рынка.
В функционировании такой системы большую роль играет информированность клиентов ОМС об их правах в части выбора и страховой компании, и конкретного лечебного учреждения. Для этого больничные кассы проводят рекламные акции, регулярно издают каталоги, в которых указываются все отделения данной больничной кассы, медицинские учреждения, в которые может обратиться член больничной кассы, перечень медицинских и других услуг, предоставляемых ее клиенту, содержание программ дополнительного медицинского страхования и тому подобная информация. Представляется, что хорошее, подробное информационное обеспечение всех застрахованных по ОМС может сыграть большую роль в процессе реформирования системы ОМС и в России.
Интересен, также, опыт организации дополнительного медицинского страхования. Он позволяет более полно удовлетворять потребности клиентов в ОМС. При этом дополнительные средства, уплачиваемые клиентом, используются совместно со средствами ОМС, что позволяет более рационально использовать и средства застрахованного, и средства, выделяемые страховой компании для осуществления ОМС.
Обязательное медицинское страхование в России имеет определенные организационные и финансовые отличия от других отраслей личного страхования. Во-первых, в рамках ОМС не производятся никакие денежные выплаты населению. Финансовые средства используются только на оплату медицинских услуг, предоставляемых гражданам бесплатно, и направляются в систему лечебно-профилактических учреждений, имеющих государственную лицензию и аккредитацию. Во-вторых, в организации ОМС принимают участие коммерческие компании – страховые медицинские организации, которым по действующему Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» отведена роль непосредственного страховщика. В-третьих, в финансировании ОМС задействованы средства бюджетов субъектов РФ, так как органы исполнительной власти субъектов РФ выступают страхователями неработающего населения и обязаны уплачивать страховые взносы в территориальные фонды ОМС. Система ОМС представлена 3 – мя уровнями страхования, это – Федеральный фонд ОМС, Территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации.
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - базовая программа) предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь. Стационарная помощь включает наравне с лечением предоставление услуг по диагностике, использование медицинских инструментов и бесплатное предоставление лекарств. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание подразумевает предоставление помощи, как в поликлинике, так и на дому, проведение диагностики и мероприятий по профилактике и диспансерному наблюдению. В базовой программе ОМС устанавливаются также нормативы объемов медицинской помощи, на основании которых должны определяться потребности в финансовых средствах на осуществление медицинского страхования граждан. На основе базовой программы в субъектах РФ разрабатываются территориальные программы ОМС, объем предоставляемых услуг, в которых не может быть меньше объема, установленного базовой программой. Все отношения между субъектами ОМС строятся на договорной основе, за исключением отношений, возникающих по уплате страховых взносов между страхователями и фондами ОМС. Страховой полис выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному ею гражданину и удостоверяет заключение договора ОМС в его пользу.
Зарубежный опыт использования ОМС показывает, что у нас в России, далеко не идеальная система ОМС, и есть к чему стремиться. Главное отличие обязательного страхования в Швейцарии от российского варианта заключается в том, что каждый человек лично делает свой страховой взнос в больничную кассу. Выбор страховой компании для обеспечения обязательного медицинского страхования в Израиле, так же как и в Швейцарии производят застрахованные. Применение этих и других возможностей системы ОМС зарубежных стран, приведет к улучшению системы ОМС в России. Это доказывает высокий уровень жизни населения в европейских странах, по сравнению с Россией, ведь качество медицинского обслуживания, влияет на здоровье людей.
1. Федеральный закон «О медицинском страховании граждан» №1499-1 от 29.12.2006 г.
2. Постановление правительства Российской Федерации «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год» от 26 ноября 2004 г. № 690
3. Постановление Новосибирского областного Совета депутатов «Новосибирская областная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год »от 29.01.2009 № 12
4. Журавлева О. Обязательное медицинское страхование в Швейцарии. «Страхование здоровья» № 2 – 2008 г.
5. Киселев С.В., Михайлова Г.Н. Организационные модели ОМС в субъектах Российской Федерации. «Вестник ТИСБИ»
6. Кому достанется ОМС? http://www.insur-info.ru/press/25824
7. Логвинова И.Л. Распределение финансов в системе ОМС как основа качества медицинского обслуживания населения. «Финансы» № 9 – 2008 г.
8. Невинная И. Право выбора. Российская газета от 18.03.2009 г.
9. Смольякова Т. Врачи на выбор. Российская газета от 26. 11.2009 г.
10. Федорова Т.А. Страхование, учебник. 2-е издание, перераб. и доп. – М: Экономистъ, 2003 – 875 с.
11. http://www.medicinform.net/lechen/zdrav.htm Особенности здравоохранения Израиля
12. http://www.nskmed.ru/project
13. http://www.rosmedstrah.ru
14. http://forinsurer.com/public