МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Заведующий кафедрой: доцент Э.Д.Головинов
Преподаватель: доцент Э.Д.Головинов
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
x, 18 лет.
Диагноз: диффузный нейродермит (атопический дерматит).
Куратор: студентка 1 группы III курса
педиатрического факультета
Долгова А.В.
Время курации: 1 - 8/IV 1998 г.
Дата сдачи истории болезни: 23/IV 1998 г.(в срок)
ИВАНОВО - 1998
.
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: x
Возраст: 18 лет.
Пол: женский.
Национальность: русская.
Семейное положение: не замужем.
Образование: неполное среднее профессиональное.
Профессия и место работы: профессиональный лицей N 33, студентка.
Домашний адрес: г. Иваново
Дата поступления: 18 марта 1998 г.
II. ЖАЛОБЫ
Больная предъявляет жалобы на высыпания на коже лица, сгибательной
поверхности рук, заушной области и шеи, сопровождающиеся сильным
зудом, а также на сухость кожи, ее шелушение и чувство стягивания в
зоне очагов. Кроме того, больную беспокоит общая слабость,
недомогание и периодическая бессонница.
III. ANAMNESIS MORBI
Со слов больной, заболевание возникло в трехлетнем возрасте в виде
диатеза, когда в области ушных раковин на фоне покраснения кожи
появились диффузные высыпания, которые затем распространились на
кожу лица, шеи, верхних и нижних конечностей. Процесс сопровождался
сильным зудом, мокнутием с образованием корок. После проведенного
лечения высыпания исчезли. Характер проводимого лечения пациентка
указать не может. В дальнейшем больная неоднократно находилась на
стационарном лечении в ОКВД по поводу рецидивов первичного
процесса, возникавших преимущественно в весенне-осенний период.
Последнее обострение возникло 4 года назад. Больная поступила в
ОКВД с диагнозом 'диффузный нейродермит', прошла очередной курс
лечения с использованием антигистаминных, противозудных,
гормональных и общеукрепляющих препаратов, была выписана со
значительным улучшением.
Вне стационара больная занималась самолечением, применяя хлорид
кальция, димедрол, крем "Nivea" с флуцинаром и настойку пустырника,
что приносило временное облегчение состояния, но не влияло на
динамику высыпаний.
За последние 5 лет больная два раза проходила курсы санаторного
лечения на южных курортах без значительного улучшения.
Развитие обострений больная связывает с наличием пищевой аллергии,
отмечаемой с раннего детства, в последнее время - аллергии на
промышленные красители в связи с профессиональным обучением. Также
отмечает стрессовые ситуации в связи с переживаниями по поводу
заболевания. Кроме того, больная придает большое значение
возможности наследственной предрасположенности, поскольку у ее
бабушки была профессиональная экзема.
Настоящее обострение, со слов больной, наступило в конце января
1998 года, когда на фоне покраснения кожи появились характерные
высыпания сначала на лице, затем на шее и верхних конечностях,
сопровождавшиеся слабым зудом. Причиной обострения больная считает
вышеуказанные факторы. В течение нескольких недель процесс не
вызывал беспокойства больной, которая продолжала использовать
прежние методы самолечения, но к середине марта общее состояние
ухудшилось, усилился зуд, появились новые высыпные элементы, что
заставило больную обратиться к врачу. 18 марта 1998 года была
госпитализирована в Ивановский ОКВД с диагнозом 'диффузный
нейродермит'.
До момента курации проводилось следующее лечение:
- пипольфен внутрь
- никотиновая кислота, кальция глюконат внутримышечно
- серно-салициловая мазь местно.
Состояние несколько улучшилось, но высыпания сохраняются.
IV. ANAMNESIS VITAE
Пациентка родилась в рабочей семье, 2-м ребенком. Росла и
развивалась соответственно возрасту. В детском возрасте перенесла
экссудативный диатез, простудные заболевания.
После окончания 9 классов поступила в профессиональный лицей N 33,
где и обучается в настоящее время.
Menarche - в 13 лет. Menses - безболезненные, продолжительностью 5
дней. Половую жизнь начала в 16 лет. Не замужем. Беременности, роды
отрицает.
Проживает в благоустроенной квартире с родителями и братом.
Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.
Не курит, алкоголь не употребляет.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, гастроэнтероколит, миопия. Вирусный
гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.
Кровь не переливалась, донором не была.
Отмечает аллергические реакции на кофе, шоколад, какао, яйца,
молоко, цитрусовые, маринады, клубнику, мед, томаты, а также на
красители. Лекарственные препараты переносит хорошо.
Семейный анамнез: порок сердца у 14-летнего брата; профессиональная
экзема у бабушки.
V. STATUS PRAESENS
1. Общее состояние больной.
Общее состояние больной удовлетворительное, самочувствие хорошее.
Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение активное.
Рост - 174 см. Масса - 73 кг. Индекс Брока - 95% - норма.
Телосложение по астеническому типу, пропорциональное.
Патологических изменений головы и лица нет.
Температура тела 36,6.
2. Общие свойства кожи.
Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые,
умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение
достаточное. Кожа теплая.
Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно.
Толщина кожной складки на передней поверхности живота 2 см.
Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и
отеков нет.
Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные
невусы. Патологических элементов нет.
Волосы густые, черные, мягкие, эластичные. Оволосение по женскому
типу. Ногти на руках полированные, с блеском.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
Дермографизм белый, скрытый период - 5 с., явный - около 2 мин.,
локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышечно-волосковый
рефлекс локализованный, появляется в виде "гусиной кожи" на месте
проведения холодным предметом, держится 10 с. Тактильная, болевая,
температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.
3. Состояние лимфатических узлов.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных,
подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных,
торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных
лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые
узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры -
до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.
4. Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы
мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус
сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей
нет. Мышечная сила достаточная, болезненность при пальпации
отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение
правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей,
позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена.
Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет.
Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
5. Система органов дыхания.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос
свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание
ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., дыхание грудное.
Грудная клетка конической формы, симметричная.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое
дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится
одинаково.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких
выслушивается ясный легочный звук.
При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное
дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных
шумов не обнаружено.
6. Сердечно-сосудистая система.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный.
Частота пульса 72 удара/мин. Артериальное давление 110/65 мм.рт.ст.
Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не
резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная
пульсация не наблюдается.
В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше
выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмичные,
приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и
раздвоений тонов нет.
7. Система пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения
пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет.
Стул не изменен.
Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая.
Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита
нет.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический
звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. При
поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, спокойный,
безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза
прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные
опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см,
безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;
консистенция эластичная; неурчащая.
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,
безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;