Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике (стр. 7 из 11)

Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей

Реланиум 2-4 мл в\в струйно

Консультация анестезиолога При необходимости общая анестезия 2% р-р гексенала, или 1% р-р тиопентала натрия в\в

Госпитализация

ГИПОКЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА

Гипогликемическая кома - острое состояние, развивающееся при быстром понижении концентрации сахара в артериальной крови и резком падении утилизации глюкозы мозговой тканью.

Клиническая картина: развивается быстро – профузный пот, бледность и влажность кожных покровов, влажность языка, поверхностное ритмичное дыхание, отсутствие запаха ацетона изо рта и гипотонии глазных яблок. Возможны тризм челюстей, положительный симптом Бабинского. Отмечаются тахикардия, аритмия, лабильность АД.

Диабетическая кома - развивается при быстром прогрессировании метаболических нарушений в результате поздней диагностики сахарного диабета, нарушение диеты, инфекционных заболеваний, физического и психического напряжения у больного СД.

Клиническая картина: Кома развиваются постепенно в течение нескольких часов или дней. Появляются утомляемость, слабость, жажда, сильные головные боли, головокружение, звон в ушах, возбуждение, бессонница, сменяющаяся вялостью, апатией и сонливостью, анорексия, тошнота, рвота, полиурия.

Характерны сухость кожных покровов и слизистых оболочек, сухой обложенный коричневым налетом язык, запах ацетона изо рта, тахикардия, снижение АД.

4 стадии нарушения сознания:

I - оглушенность (больной заторможен, сознание несколько спутанно);

II - сонливость, сомиоленция (больной легко засыпает, но может самостоятельно односложно отвечать на вопросы);

III - сопор (больной находится в состоянии глубокого сна и выходит из него, только под влиянием сильных раздражителей);

IV - собственно кома (полная потеря сознания, отсутствие реакции на раздражители).

Дифференциально-диагностические признаки коматозных

состояний при сахарном диабете

Показатель	КОМА
Показатель	Кетоацидоти-ческая	Гиперосмолярная	Лактатацидо-тическая	Гипиклике-мическая
Возраст	Любой, чаще молодой	Чаще пожилой	Пожилой	Любой
Развитие комы	Постепенное (3-4 дня), но возможно и течение 10-12 часов	Постепенное в течение 10-12 дней	Чаще быстрое	Быстрое
Анамнез	Впервые выяв-ленный диабет или его лабиль-ное течение	Впервые выявленный или легкой формы ИНЗД	Часто ИНЗД в сочетании с заболеваниями, сопровождающимися гипоксией	Чаще ИЗД, лечение инсулином
Состояние кожных покровов	Сухость, снижение тургора	Сухость и снижение тургора резко выражены	Сухость	Влажность
Тонус глазных яблок	Снижен	Резко снижен	Снижен	Повышен
АД	Снижен умеренно или значительно	Значительно снижено, коллапс	Значительно снижено, коллапс	Нормальное
Запах ацетона изо рта	Резко выражен	Отсутствует или слабо выражен	Отсутствует	Отсутствует
Пульс	Частый	Частый, мягкий	Частый, мягкий	Частый
Клинические признаки дегиратации	Достаточно выражены	Резко выражены	Незначительно выражены	Отсутствуют

Примечание: ИНЗД - инсулиннезависимый диабет;

НЗД - инсулинзависимый диабет.

Первая помощь:

При затруднении дифференциального диагноза комы, в любом случае вводят 40% раствор глюкозы - 20 мл в/в (так как гипогликемическая кома более опасна для коры головного мозга, чем диабетическая кома)

При низком АД вводится физиологический раствор внутривенно капельно

Вводить 40% р-р глюкозы в\в до появления признаков сознания у больного

Внутрь сладкий чай, мед, конфеты

КРОВОТЕЧЕНИЕ

Кровотечения – источение крови из кровеносного сосуда при нарушении целостности или проницаемости его стенки. Выделяют ранние кровотечения, начинающиеся сразу после повреждения сосуда, и поздние, возникающие через несколько часов после травмы.

При самой распространенной операции в челюстно-лицевой области – удаление зуба – кровотечение происходит от разрыва зубной артерии, сети артериол и капилляров периодонта и десны. Это кровотечение носит характер капиллярного, паренхиматозного и обычно прекращается через несколько минут (от 5 до 20 минут). Однако, в 0,8-2,9% случаев это кровотечение продолжается после данного срока наступления гемостаза и составляет более 1\4 от всех осложнений после удаления зуба (Л. И. Воложин, Н.Н.Петрищева, 1996). Известно много случаев, когда луночковые кровотечения создавали угрожающие для жизни ситуации. При целом ряде патологических состояний челюстно-лицевой области (травме, воспалительном процессе, опухолях и т.п.) часто встречаются тромбогеморрагические осложнения. Например, при одонтогенных остеомиелитах челюстей, флегмонах у 3,5-10% больных возникают тромбозы и послеоперационные кровотечения.

Воложин А.И., Петрищев Н.Н. (1996) отмечают, что причинами кровотечения в челюстно-лицевой области чаще всего являются: 1) расплавление тромба и эрозия сосудов, ненадежность их перевязки, разрывы мягких тканей при удалении зубов, повреждение крупных сосудов при переломах лицевого скелета и др. местные факторы; физиологические гормональные сдвиги (беременность, менструальный цикл и др.); 3) сопутствующая патология (гипертензия, сахарный диабет, болезни крови, печени и т.д.), прием медикаментов, влияющих на гемостаз (гормоны, антигоагулянты, адреналин), наркотические средства (закись азота и др.), стрессовые ситуации и т. д.

Для оценки функционального состояния системы гемостаза в клинике применяются различные методы: определение длительности кровотечения, времени свертывания крови, протромбинового времени, протромбинового индекса, агрегационной активности тромбоцитов, фибринолитической активности, толерантности плазмы к гепарину и т. д.

В зависимости от локализации, глубины раны, характера патологического процесса, сопутствующей патологии проблема остановки кровотечения решается легко, либо представляет собой сложную задачу.

СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С ГЕМОРРАГИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ

Местно: введение в рану гемостатического средства – гемостатической или желатиновой губки, фибринной пленки, гемофибрина, капрофера, оксицелодекса и т.п. или прошивание кровоточащего сосуда, электрокоагуляция и ушивание раны или сдавливание сосуда в кости, вбивание фрагмента аутокости в кровоточащее отверстие в кости или плотная тампонада раны и давящая повязка, или перевязка сосуда на протяжении и др.

Общая терапия: дицинон 12,5% по 2 мл в/в, или в/м (эффект наступает через 5 15 минут); при патологическом фибринолизе – амбен (памба) 1% - 10 мл в/в или в/м; кальций хлористый 1% 10 мл на 10 мл физиологического раствора в/в, аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день внутрь; витамин В12 - цианокобаламин 0,05% - 1 мл в/в или в/м; витамин К - викасол: 1% - 1 мл в/м (эффект проявляется через 12-18 часов и более).

В поликлинической стоматологической практике встречаются больные, у которых патология челюстно-лицевой области сочетается с заболеванием крови. Тактика ведения таких пациентов будет зависеть от времени обращения к стоматологу, объема проведенного обследования.