Белые пятна на коже в некоторых случаях наблюдаются при гепатите. Центром этого пятна может быть начинающаяся сосудистая паутина. Наконец, при циррозе печени относительно часто наблюдается эритема ладоней.
- 59 -
Причиной этих изменений кожи неизвестна, хотя они наблюдаются во взаимосвязи с имеющим место при циррозе печени синдромом гипердинамической циркуляции кровообращения, которая характеризуется повышенным минутным объемом сердца, увеличением объема крови, уменьшенным артериальным давлением и укороченным временем циркуляции. Патогенез этой гиперкинетической циркуляции неизвестен; обсуждается возможность открытия прекапиллярных артериовенозных анастомозов при помощи таких вазоактивных веществ, как гистамин и брадикинин.
Заболевания печени и эндокринная система.
Печень играет важную роль в метаболизме гормонов, поскольку она воспринимает гормоны посредством специфических гормональных рецепторов, метаболизирует их и активирует посредством сульфатирования.
Повышенный уровень бета-меланоцит-стимулирующего гормона (бета-МСГ) ответственен за гиперпигментацию, которая наблюдается у больных с хроническими заболеваниями печени, в особенности при портальной гипертензии, хотя всеобъемлющие исследования патофизиологии этого гормона при заболеваниях печени до сих пор не выполнены.
Ось "гипоталамус-гипофиз-гонады" при заболеваниях печени: в области гипоталамуса находятся рецепторы половых стероидных гормонов, которые реагируют на изменения функций гонад, через циркулирующие андрогены и эстрогены с модуляцией рилизинг-фактора лютенизирующего гормона, который в гипофизе ответственен за связывание и освобождение гонадотропного гормона. Эти гонадотропные гормоны ответствены у мужчин за образование стероидных андрогенов (например, тестостерона) и сперматогенеза. Нормальные яички также продуцируют незначительное количество эстрогенов, основная часть эстрогенов в плазме мужчины происходит из не гонадального метаболизирования надпочечниковых андрогенов. Эстрогены, как и андрогены, сульфотируются в печени и глюкуронируются и выделяются с желчью и с мочей.
При заболеваниях печени наблюдаются изменения в функции оси "гипоталамус-гипофиз-гонады" (87).
При алкогольных повреждениях печени у мужчины наблюдается гипогонадизм с нарушениями спераматогенеза и понижением уровня тестостерона плазмы; в особенности понижается свобод-
- 60 -
ный, т.е. несвязанный с белком тестостерон, вследствие повышения концентрации в плазме глобулинов, которые связывают половые гормоны.
В этой взаимосвязи рассматривается феминизация с образованием гинекомастии, поскольку эти больные, помимо всего прочего, обнаруживают повышенный уровень эстрона и пролактина в плазме. Повышенный уровень эстрона в плазме, наблюдаемый с одной стороны, при алкогольном циррозе печени, объясняет повышение синтеза эстрона из андростендиона. С другой стороны, после желчной секреции интестинально резорбируемый эстрон попадает в системную циркуляцию мимо печени благодаря наличию колатералей. Образуемые в надпочечниках андрогены, как, например, андростендион, также подвергается билиарной секреции и кишечной реабсорбции. После кишечной реабсорбции вследствие наличия колатералей они проходят мимо печени и периферически превращаются в эстрогены. таким путем и на основе увеличения числа рецепторов эстрогенов в ткани печени может быть объяснена феминизация мужчин при алкогольном циррозе печени.
Альдостерон в качестве важнейшего минералкортикоида надпочечников при декомпенсированном заболевании печени вследствии стимуляции ангиотензином II в рамках активирования ренин-ангиотензиновой системы выделяется в большом количестве (вторичный гиперальдостеронизм)(стр.888). Повышенная секреция альдостерона приводит к почечной задержке натрия и воды и к увеличению асцита. терапевтически для лечения асцита продолжен антагонист альдостерона спиронолактон.
Заболевания печени и почек.
Отказ почек при гепатобилиарных заболеваниях может наступать как вследствие первичного заболевания почек или во взаимосвязи с вредными воздействием, которое повреждает как почки, так и печень (например, инфекция при болезни Вайля, интоксикации ССl 44 0). В большинстве случаев развивается прог-
рессивная недостаточность почек у больных с тяжелыми заболеваниями печени как следствие прогрессирующей недостаточности печени, в таких случаях говорят о гепаторенальном синдроме.
Гепаторенальный синдром.
гепаторенальный синдром определяется как недостаточ-
- 61 -
ность почек, которая наступает у больных с заболеваниями пе-
чени, без других причин отказа почек, за исключением заболе-
вания печени. Как правило, наблюдается гепаторенальный синд-
ром у больных с циррозом печени, особенно алкогольного гене-
за, хотя гепаторенальный синдром может явиться осложнением острого гепатита, а также злокачественных опухолей печени. Очень часто развитие гепаторенального синдрома у больных с циррозом печени разрушается посредаством уменьшения эффективно циркулирующего объема крови в сочетании с дачей диуретиков, парацентезом или гастроинтестинальным кровотечением.
Клинически почти все больные с гепаторенальным синдромом обнаруживают наличие асцита и признаки портальной гипертензии. Характерными симптомами являются азотемия, олигурия и понижение выведения натрия с мочей. давление крови нормально или слегка понижено. По мере прогрессирования гепаторенального синдрома постоянно повышаются в крови уровни мочевины и креатинина, натрий сыворотки обычно падает ниже 120 мМоль/л. Давление крови падает, кома углубляется, образование мочи постоянно снижается, и больной умирает в печеночной коме. Гистология почек - за исключением электронноаптически случайно обнаруживаемых острых тубулярных некрозов (51) - без особенностей. В случае преобладания первичного заболевания печени нарушения функции почек полностью обратимы, так что гепаторенальный синдром имеет функциональную природу.
Патогенез гепаренального синдрома неи ясен. Обнаруживается значительное уменьшение кровоснабжения, в особенности коры почек, вследствие сужения почечных сосудов, причем вследствие перераспределения потока крови в почках кровоснабжение мозговой части остается постоянным. По этой причине сильно снижается гломерулярная фильтрация, в то время как тубулярная обратная резорбция натрия остается нормальной или даже повышается. Когда благодаря повышенному проксимальной тубулярной резорбции натрия в дистальном канальце недостаточна для обмена протонов, при этом развивается почечный тубулярный ацидоз.
В качестве причины характерного для гепаторенального синдрома снижения артериального кровоснабжения почек с формулированием кортикальной ишемии рассматривается уменьшение эффективного циркулирующего объема крови вследствие заболевания печени (25)(стр.887). Как следствие уменьшение почеч-
- 62 -
ного кровоснабжения наступает повышение секреции ренина почками и активация ренин-ангиотензивной системы, причем установлено уменьшенное разрушение ренина и ангиотензина II пораженной печенью, что приводит к повышению уровней ренина и ангиотензина в плазме. Повышение концентраций ангиотензина II представляет собой важный фактор сужения почечных сосудов и, следовательно, уменьшения гломерулярной фильтрации. Наряду с активацией ренин-ангиотензиновой системы обсуждаются еще следующие факторы, играющие роль в уменьшении скорости гломерулярной фильтрации для патогенеза гепаторенального синдрома:
- повышение почечного симпатикотонуса;
- изменения калликреин-кининовой системы (66);
- нарушения эндогенного освобождения почечного простаглан-
дина (тромбоксан А 42 0, метаболит арахидоновой кислоты, является действенным вазоконстриктором; его метаболит,
тромбоксан В 42 0, обнаружен в моче в больших количествах у больных с гепаторенальным синдромом; простаглпндин Е 42 0 является вазодилятатором, и его выделения с мочей было при
гепаторенальном синдроме понижено [93]);
- эндотоксемия (Эндотоксины представляют собой липополисахаридные компоненты грамотрицательных микробов, которые вызывают обратимое сужение почечных сосудов. В то время как в норме освобождающиеся при смерти микробов эндотоксины после интестинальной резорбции и транспорта из крови воротной вены обезвреживаются в купферовских клетках печени, при циррозе печени с портосистемными анастомозами эндотоксины через колатерали и системную циркуляцию попадают в почки, где они могут участвовать в развитии гепаторенального синдрома [15]).
Хотя представления о патогенезе гепаторенального синдрома еще неполны, все вышеупомянутые факторы снижают кровоснабжение почек и, таким образом, принимают участие в ограничении скорости гломерулярной фильтрации (см.рис.34.17, нижняя часть). Поскольку уменьшение эффективного объема крови рассматривается как решающая причина гепаторенального синдрома, на основе этого представления о ретрансфузии асцита через перитонеовенозный шунт было исследовано наполнение объема плазмы и терапия гепаторенального синдрома (24). диа-
- 63 -
лизная терапия не улучшает длительности жизни при гепаторенальном синдроме.