Зашивание разрыва III степени
Зашивание разрыва III степени — более ответственная операция, представляющая значительные трудности для начинающего врача. Первое условие успешного оперирования разрывов III степени — точная ориентировка в топографии разрыва. Необходимо уяснить размер разрыва слизистой оболочки кишки, а также начало и конец его, кроме того, ориентироваться в краях разорванного кишечного жома (sphincter ani) (рис. 337, 338).
Вся операция состоит из трех частей. Прежде всего надо наложить швы на мышечно-подслизистый слой прямой кишки; затем должен быть восстановлен сфинктер, и только после этого следует накладывать швы на промежность, как это было описано. При зашивании мышечно-подслизистого слоя кишки швы накладывать через всю толщу (вместе со слизистой оболочкой кишки) не рекомендуется, так как из просвета кишки через уколы вдоль по швам инфекция может проникнуть в глубь раны.
Послеоперационный уход при разрывах промежности 1 и II степени очень прост. Область промежности не обмывают, а все время держат в сухом виде (стерильные закладки—плюмассо).
Уход после операции зашивания разрывов III степени несколько сложнее, так как у больной не должно быть стула до 6-го дня после операции. Для этого в течение первых трех дней ей дают ежедневно 3 раза по 10 капельt-raeopiisimplecis. На 6-й день оперированная получает касторовое масло. Как только наступит позыв на низ, рекомендуется сделать глицериновую .клизму. Некоторые не применяют опия, а назначают вазелиновое масло внутрь сейчас же после операции (по 1 чайной ложке 3 раза в день).
Влагалище может быть повреждено во время родов во всех частях: в нижней, средней и верхней.
Нижняя часть влагалища рвется одновременно с промежностью Средняя часть влагалища, как менее фиксированная и более растяжимая, рвется редко. Причина, из-за которой эта часть может рваться во время родов, заключается или в анатомических особенностях стенки (рубцовые изменения, инфантилизм и пр.), или в акушерских операциях, которые производятся недостаточно умелой рукой (наложение щипцов, извлечение крючком, перфорация и др.).
Разрывы влагалища обычно идут продольно, реже — в поперечном направлении, иногда проникая довольно глубоко в паравагинальную клетчатку; в редких случаях они захватывают и кишечную стенку.
Симптоматология разрывов сводится исключительно к кровотечению.
Терапия заключается в наложении швов после обнажения раны с помощью влагалищных зеркал. Если нет помощников для обнажения и зашивания разрывов влагалища, можно раскрыть его двумя разведенными в сторону пальцами—указательным и средним—левой руки .
По мере зашивания раны в глубине влагалища пальцы, раздвигающие влагалище, постепенно извлекают наружу . Наложение швов иногда представляет значительные трудности.
Разрывы верхней части влагалища этиологически и по клинической картине следует относить к разрывам матки (разрывы нижнего маточного сегмента и влагалищного свода). На эти разрывы впервые обратил внимание русский акушер Гугенберг, который дал им названиеcolpo-porrexis (отрыв влагалища). Отрывы сводов могут возникать самопроизвольно (чаще) или насильственным образом. Особенно часто они возникают на почве запущенных поперечных положений. Терапия: оперативное вмешательство
Гематомы вульвы представляют собой кровоизлияния в клетчатку этих органов на почве разрыва венозных сосудов. Встречаются редко (по Мошкову, один разрыв на 1913 родов).
Причиной является очень быстрое течение родов, сдавливание тканей головкой, наложение щипцов и пр.
Локализация гематом: они могут лежать выше или ниже леватора. Обычно гематома образуется после рождения плода, но она может наблюдаться и в периоде изгнания.
Клиническая картина довольно характерна. Очень быстро иногда на глазах, одна половина наружных половых органов отекает, принимая синюшную окраску. Больная вследствие напряжения тканей ощущает сильную боль. Кровотечение в подкожную клетчатку может быть иногда настолько сильным, что выступают довольно ярко симптомы общей анемии. В некоторых случаях “опухоль” вскрывается, и тогда наружу выливается большое количество жидкой, свернувшейся крови.
Терапия при гематомах вульвы и влагалища диктуется размерами кровоизлияния. Если опухоль небольших размеров, можно ограничиться выжидательной терапией — положить пузырь со льдом. Иногда такая гематома вскрывается самопроизвольно наружу.
Если отмечается наклонность гематомы к увеличению и если при этом имеются явления сильной анемии, следует, сделав разрез, удалить все сгустки и наложить лигатуры на кровоточащие сосуды. При нагноении гематом показано срочное вскрытие абсцесса.
РАЗРЫВ ШЕЙКИ МАТКИ
Края зева матки ко времени прохождения головки плода сильно истончены, а поэтому нередко рвутся. Разрывы обычно происходят по бокам шейки, чаще слева, чем справа. Вообще надрывы чаще отмечаются на той стороне, где при сгибательном типе лежат теменные бугры и затылочный, а при разгибательном — лобные.
Эти надрывы шейки матки обычно ограничиваются только областью влагалищной части, не заходя выше на своды и не вызывая заметного кровотечения. Но иногда они могут перейти в более глубокие, осложненные разрывы. Особенно часто причинами такого перехода являются:
1) оперативные роды—щипцы, поворот на ножку, ручное пособие при тазовых предлежаниях,плодоразрушающие операции;
2) наличие у женщин трудных оперативных родов в анамнезе;
3)разгибательные пред лежания (лобное, лицевое), когда окружность проходящей головки значительно больше обычной окружности при сгибательном типе (затылочное предлежание);
4)очень быстрые роды, когда зев матки не имеет достаточно времени для постепенного расширения;
5) ригидность шейки (особенно у пожилых и старых первородящих) ;
6) длительные роды;
7) быстрые роды;
8) преждевременное отхождение вод;
9) роды крупным плодом;
10) предлежание плаценты, когда шейка представляет настоящую кавернозную ткань, легко рвущуюся и сильно кровоточащую.
Разрывы на почве указанных причин могут доходить до влагалищных сводов и даже переходить на них или подняться по цервикальному каналу кверху до внутреннего зева матки. И в том, и в другом случае, т. е. при переходе на своды или до внутреннего маточного зева, разрыв может захватить параметрий и даже брюшину.
Симптоматология. Единственным признаком происшедшего разрыва шейки матки является кровотечение. Иногда, впрочем, большие разрывы шейки могут протекать без всяких симптомов и только потом сказаться инфекцией параметрия,церви-кального канала, а в дальнейшем повести к абортам и пр. Если же при хорошо сократившейся матке и отсутствии наружных повреждений кровь выделяется беспрерывно струей или в виде большого количества кровяных сгустков, следует думать о возможности разрыва шейки. Чтобы окончательно убедиться в этом, надо приступить к осмотру влагалища и шейки матки с помощью широких зеркал. Осмотру в зеркалах подлежат все родильницы.
Зашивание разрывов шейки. Техника зашивания больших трудностей не представляет даже для начинающего врача.
До начала операции надо удалить плаценту. Положив женщину на операционный стол, обнажают влагалищную часть широкими длинными зеркалами и осторожно захватывают пулевыми щипцами переднюю и заднюю маточную губу, после чего приступают к восстановлению шейки матки.
Восстановление шейки матки после родов производится следующим образом.
Отдельные кетгутовые швы накладывают от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву, причем первую лигатуру (провизорную) —несколько выше места разрыва . Это дает возможность врачу без труда, не травмируя и без того поврежденную шейку матки, низводить ее, когда это требуется. В ряде случаев провизорная лигатура позволяет избежать наложения пулевых щипцов. Чтобы края разорванной шейки при зашивании правильно прилегали друг к другу, вкол иглы надо делать непосредственно у края, а выкол — на 0,5 см отступя от него. Переходя на противоположный край разрыва, иглу вкалывают на 0,5 см отступя от него, а выкалывают непосредственно у края. Швы при таком наложении не могут прорезываться, так как прокладкой служит толща шейки. После сращения линия швов представляет собой тонкий, ровный, почти не заметный рубец.