Концентрация энтерококков в испражнениях в остром периоде заболевания во всех группах не отличалась от значений в контрольной группе (р > 0,05). Достоверно выше нормы было общее содержание стафилококков, но наибольшее увеличение концентрации их отмечено при среднетяжелом и тяжелом течении дизентерии (5,30+0,29 lg КОЕ/г и 5,07+0,55 lg КОЕ/г соответственно, р < 0,05). У всех больных, кроме пациентов с легким течением дизентерии, увеличивалось содержание золотистого стафилококка. При типичном течении заболевания обнаружено увеличение концентрации дрожжеподобных грибов рода
Таблица 1
Микробиоценоз толстой кишки у больных дизентерией Флекснера 2а в остром периоде заболевания
| Микроорганизмы | Здоровые лица | Характер течения заболевания | |||
| Контрольная группа (n=40) | легкое1группа (n=36) | среднетяжелое2 группа (n=76) | тяжелое3 группа (n=14) | затяжное 4 группа (n=20) | |
| Концентрация микроорганизмов, lg КОЕ/г | |||||
| Бифидобактерии | 8,66 + 0.21 | 6,80+0,38 * 4) | 5,86+0,32 * | 5,50+0,64 * | 5,16+0,30 * 1) |
| Бактероиды | 8,94 + 0,24 | 6,88+0,49 * | 6,79+0,38 * | 6,00+0,35 * | 6,15+0,25 * |
| Клостридии | 2,35 + 0,17 | 1,60+0,24 * 2) | 2,50+0,29 1) | 2,21+0,40 | 2,33+0,34 |
| Лактобактерии | 7,91 + 0,15 | 6,90+0,25 * 3) | 6,24+0,28 * | 6,05+0,24 * 1) | 6,52+0,28 * |
| Кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью | 7,67 + 0,21 | 7,40+0,37 3) | 6,43+0,34 * 4) | 5,54+0,35 * 1) | 6,14+0,19 * 1) |
| Кишечная палочка с пониженной ферментативной активностью | 5,10 + 0,30 | 5,83+0,49 | 5,33+0,44 | 5,23+0,39 | 6,03+0,23* |
| Кишечная палочка лактозонегативная | 4,50 + 0,35 | 6,04+0,44 * | 5,44+0,35 4) | 5,14+0,58 4) | 6,44+0,24 * 2)3) |
| Кишечная палочка гемолитическая | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Другие условно-патогенные бактерии,семейства Enterobacteriaceae | 3,62 + 0,11 | 4,00+0,40 | 4,21+0,13 * 4) | 4,28+0,18 * 4) | 3,21+0,20 2) |
Продолжение таблицы 1
| Микроорганизмы | Здоровые лица | Характер течения заболевания | |||
| Контрольная группа (n=40) | легкое1группа (n=36) | среднетяжелое2 группа (n=76) | тяжелое3 группа (n=14) | затяжное 4 группа (n=20) | |
| Концентрация микроорганизмов, lg КОЕ/г | |||||
| Энтерококки | 5,81 + 0,25 | 6,40+0,34 | 5,90+0,27 | 6,38+0,38 | 5,50+0,28 |
| Общее количество стафилококков | 3,54 + 0,24 | 4,25+0,25 * 2) | 5,30+0,29 * 1) | 5,07+0,55 * | 4,50+0,21* |
| Золотистый стафилококк | 0 | 0 | 2,33+0,40 * | 2,50+0,47 * | 2,00+0,29 * |
| Дрожжеподобные грибы рода Candida | 2,26 + 0,32 | 4,50+0,29 * 4) | 4,53+0,48 * 4) | 5,04+0,63 * 4) | 1,96+0,20 1) 2)3) |
Примечания:
* - различия с показателями контрольной группы достоверны, р< 0,05
1) 2) 3) 4)- различия с показателями 1, 2, 3 и 4 групп достоверны, р < 0,05
Candida (р < 0,05), максимальные значения были в группе больных с тяжелым течением болезни - 5,04+0,63 lg КОЕ/г.
Следовательно, дизентерия Флекснера 2а сопровождается развитием дисбактериоза кишечника. Степень его выраженности, как правило, соответствует тяжести течения болезни. Дисбактериоз III и IV степени чаще встречался при тяжелом и затяжном течении заболевания. В большей мере угнеталась анаэробная микрофлора. В испражнениях больных наблюдалось увеличение количества условно-патогенных микроорганизмов (Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella). Результаты исследований свидетельствуют о необходимости коррекции кишечного микробиоценоза при проведении комплексной терапии больных шигеллезом.
В качестве этиотропного средства мы применяли препарат фторхинолоновой группы - циплокс. Положительная клиническая динамика отмечалась уже со вторых суток от начала антибиотикотерапии. Уже в течение первых 2-3 дней нормализовалась температура тела, уменьшалась общая слабость, снижалась интенсивность болей в животе. У тяжелобольных и при затяжном течении острой дизентерии несколько дольше сохранялись жалобы на боли в животе (до 4,72+0,51 и 5,60+0,98 суток соответственно, р < 0,05). Во всех группах еще до окончания курса антибиотикотерапии исчезали тенезмы, ощущение незавершенности дефекации, ложные позывы. Достоверных различий в длительности сохранения тенезмов в различных группах не выявлено.
Достоверно дольше сохранялись жалобы на ощущение незавершенности акта дефекации при тяжелом течении заболевания - 3,92+0,44 дня, а ложные позывы - у больных с затяжным течением шигеллеза - 4,22+0,52 дня (р < 0,05). В то же время, спазм толстой кишки выявлялся до 6,14+0,60 суток при легком и 7,51+0,50 суток при среднетяжелом и 9,70+0,40 суток при тяжелом и 8,71+1,30 - при затяжном течении шигеллеза (р < 0,05). При легком и среднетяжелом течении шигеллеза кровь в испражнениях обнаруживалась до 3-х суток лечения (2,05+0,21 суток и 2,15+0,20 суток, p < 0,05), а при тяжелом и затяжном течении - до 4-х суток от начала терапии (3,00+0,30 и 3,00+0,35 суток).
При повторном ректороманоскопическом обследовании перед выпиской из стационара у 64,00 % с легким течением заболевания и у 68,00 % больных со среднетяжелым течением дизентерии не выявлено патологических изменений в дистальном отделе толстой кишки. При тяжелой же дизентерии полного восстановления слизистой оболочки толстой кишки по данным ректороманоскопии не выявлено. Воспалительные изменения при затяжном течении дизентерии отсутствовали лишь у 25 % больных.
Четырехкратные посевы испражнений, проведенные на 4, 6, 8 и 9 сутки от начала антибиотикотерапии, ни в одном случае не выявили повторного выделения возбудителя. После отмены циплокса (на 6-7 сутки лечения) у 30 больных со среднетяжелым типичным течением заболевания были выполнены посевы кала для уточнения характера изменения кишечной микрофлоры. Выявлено увеличение концентрации бифидобактерий 6,39+0,17 lg КОЕ/г, не изменилось содержание лактобактерий (р > 0,05). На фоне снижения концентрации основных представителей облигатной микрофлоры значительно увеличилась концентрация микроорганизмов рода Enterococcus - 7,00+0,24 lg КОЕ/г (р < 0,01). Уменьшилось содержание кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью (5,80+0,60 lg КОЕ/г) и практически не изменилась концентрация кишечной палочки со сниженной ферментативной активностью - 4,46+0,63 lg КОЕ/г. Содержание лактозонегативных эшерихий уменьшилось до нормальных значений (4,90+0,51 lg КОЕ/г). Отмечена тенденция к уменьшению содержания микроорганизмов родов Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella. Более заметным было снижение концентрации дрожжеподобных грибов рода Кандида - 3,68+0,41 lg КОЕ/г (р < 0,05).
Таким образом, лечение больных дизентерией Флекснера 2а препаратом фторхинолоновой группы циплоксом существенно не усиливало уже имеющихся дисбиотических нарушений в кишечнике больных при освобождении организма от шигелл к 3-4 суткам от начала антибиотикотерапии. Сохранение некоторых клинических проявлений болезни в периоде ранней реконвалесценции, скорее всего, обусловлено сохраняющимися дисбактериозом.
При выборе рациональной схемы бактериотерапии с целью коррекции дисбиотических нарушений в кишечнике мы исходили из антибиотикочувствительности применяемых пробиотиков. По нашим данным бифидумбактерин и биоспорин были чувствительны к циплоксу, таривиду, цефалоспоринам, традиционно используемым антибиотикам - гентамицину, амикацину, тетрациклину. Биоспорин оказался устойчивы к клафорану, фортуму, полимиксину, бензилпенициллину, левомицетину, умеренно чувствителен к эритромицину. Исходя из этого, для предупреждения гибели бактерий, входящих в состав пробиотиков, бактериотерапию начинали лишь после окончания курса циплокса.
В результате комплексного лечения с использованием бифидумбактерина во всех группах была отмечена тенденция к восстановлению нормальной микрофлоры толстой кишки (табл. 2). Концентрация бифидобактерий при легком и среднетяжелом течении заболевания составила 9,58+0,38 lg КОЕ/г и 9,08+0,23 lg КОЕ/г. В то же время при тяжелом и затяжном течении болезни она сохранялась достоверно ниже нормы - 7,41+0,34 lg КОЕ/г и 7,28+0,29 lg КОЕ/г соответственно (р < 0,05). Не произошло восстановления до средних значений в контрольной группе (см. табл. 1) количества бактероидов и лактобактерий. При этом наименьшая концентрация бактероидов обнаружена при тяжелом течении дизентерии Флекснера 2а - 6,8+0,54 lg КОЕ/г (р < 0,05), а лактобактерий - при затяжном - 6,67+ 0,21 lg КОЕ/г (р < 0,05). Концентрация кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью не отличалась от таковых у здоровых лиц (см. табл. 1), за исключением больных со среднетяжелым течением заболевания, где она возрастала до 6,92+0,31 lg КОЕ/г (р < 0,05).
Проведенные нами исследования показали, что для полной нормализации кишечного микробиоценоза 7-дневного курса бактериотерапии бифидумбактерином оказалось недостаточно. Об этом свидетельствовало повышенное содержание стафилококков, особенно при тяжелом и затяжном тече