П р а к т и ч е с к а я з н а ч и м о с т ь.
Выполненное комплексное обследование позволило определить наиболее информативные клинико-лабораторные и морфологические критерии для диагностики различных форм ГС у лиц молодого возраста и на их основе разработать математико-статистические модели для установления фазы ХГС и характера течения латентного ГС у лиц молодого возраста, что крайне важно для ранней диагностики, проведения врачебной экспертизы и выбора адекватной тактики лечения.
На основании проведенных исследований показана значимость обнаружения анти-HCVcore IgM для оценки активности вирусной репликации при ХГС и хронизации инфекционного процесса у больных с латентными формами ГС, а также определена информативность выявления анти-NS4 как критерия ХГС. Установлены место и значение пункционной биопсии печени в диагностике различных клинических форм ГС.
А п р о б а ц и я и р е а л и з а ц и я р а б о т ы.
Результаты работы доложены на научной конференции, посвященной 100-летию первой в России кафедры инфекционных болезней (Санкт-Петербург, 1996), III Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1997), заседании Санкт-Петербургского научного общества инфекционистов (1998).
Результаты исследования внедрены в клинике инфекционных болезней ВМедА, инфекционно-диагностическом центре и специализированном гастроэнтерологическом отделении 442 ОВКГ имени З.П.Соловьева.
Материалы диссертационного исследования использованы при составлении проекта “Указаний по диагностике, лечению и профилактике вирусных гепатитов в Вооруженных Силах РФ” ГВМУ МО РФ (1998).
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
О б ъ е м и с т р у к т у р а д и с с е р т а ц и и.
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 230 источников, в том числе 95 отечественных и 135 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 26 таблицами и 2 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Настоящее исследование выполнено в 1995 - 1998 г.г. на кафедре инфекционных болезней Военно-медицинской академии (г.Санкт-Петербург, начальник кафедры - Главный инфекционист МО РФ профессор Ю.В.Лобзин) и трех клинических базах: в клинике инфекционных болезней ВМедА (пом.нач. клиники - А.А.Команенко), инфекционно-диагностическом центре (нач. центра - Н.Г.Сахонь) и специализированном гастроэнтерологическом отделении (нач. отделения - А.Г.Курчиков) 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева (г. Санкт-Петербург).
Под нашим наблюдением находилось 116 больных ГС. Из них с ОГ было 44 человека и ХГ – 72. Кроме того, среди больных с ОГ у 29 человек диагностировались клинически манифестные формы (желтушные, безжелтушные), а у 15 человек - латентные (бессимптомные, инаппарантные). Соответственно, среди пациентов с ХГ манифестное течение наблюдалось у 25 человек, а латентное – у 47. Кроме того, все больные в зависимости от результатов ПЦР были разделены на две группы: 52 пациента находились в репликативной, и 20 - в нерепликативной фазе вируса гепатита С.
Распределение больных по клиническим формам и характеру течения представлено в таблице 1.
Диагноз ГС верифицировался на основании выявления в сыворотке крови анти-HCV при отсутствии серологических маркеров гепатитов А, В, Д (анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HDV), клинических или лабораторных проявлениях инфекционного процесса, а также результатах морфологического исследования биоптатов печени, подтверждающих признаки гепатита.
Таблица 1.
Распределение больных вирусным гепатитом С по клиническим формам и характеру течения.
| ОГС(n=44) | ХГС(n=72) | ||||
| ФОРМА | ФАЗА | ||||
| манифестная | латентная | манифестная | латентная | репликации | интеграции |
| 29 | 15 | 25 | 47 | 52 | 20 |
Все больные с манифестными формами ГС как острым, так и хроническим течением болезни направлялись в специализированные отделения по клиническим показаниям. Пациенты с латентными формами ГС поступали на углубленное обследование после обнаружения у них анти-HCV при сдаче крови в качестве доноров на станции переливания крови.
С целью установления исходов острого гепатита С 19 человек наблюдались повторно с интервалом между обследованиями от 6 месяцев до 3 лет.
Все обследованные являлись лицами мужского пола в возрасте от 17 до 22 лет (средний возраст – 20,6 + 0,3 года), военнослужащими ВС РФ. При этом большинство из них проходило военную службу по призыву (61%) или будучи курсантами училось в высших военных учебных заведениях (22%). Остальные военнослужащие (17%) проходили военную службу по контракту в качестве офицеров ВС РФ.
Распределение больных в зависимости от регионов проживания показало, что большая часть пациентов являлась жителями Санкт-Петербурга и области (67%), 10% - жители Уральского региона, 9% - жители Москвы и Центрального региона, 6% - Северного Кавказа, по 3% - Западной Сибири и Украины, 2% - Казахстана.
Таким образом, сформированные группы исследования были однородными по возрасту, состоянию здоровья, условиям питания, быта и трудовой деятельности. Причем, подавляющее большинство обследуемых были призваны в ВС РФ из Санкт-Петербурга.
Из эпидемиологического анамнеза было установлено, что у 75 больных (65%) заражение могло произойти при эпизодическом, чаще однократном внутривенном введении наркотиков (преимущественно суррогатов опия), у 15 больных (13%) - при различных хирургических манипуляциях, сопровождаемых нарушением целостности кожных покровов. У 26 человек (22%) предполагаемые механизмы инфицирования выявить не удалось.
Кроме того, все больные не имели отягчающего преморбидного фона, каких-либо сопутствующих соматических заболеваний, а также признаков хронической очаговой инфекции. В этой связи, учитывая общую характеристику больных, можно полагать, что обследуемая группа достаточно однородна. Это позволило нам интерпретировать полученные в работе результаты, как характерные для течения ГС у лиц молодого, в частности, призывного возраста.
Комплексное обследование включало в себя: клинический осмотр больного по органам и системам, определение размеров печени по Курлову, ее консистенции и чувствительности при пальпации, размеров селезенки - пальпаторно и перкуторно по методу профессора Рагозы. Особое внимание уделялось выявлению микросимптомов, свидетельствующих о вовлечении печени в патологический процесс.
При поступлении в стационар и в динамике заболевания всем больным проводились общеклинические анализы крови, мочи. При биохимическом исследование крови определяли: содержание билирубина и его фракций, общего белка, альбуминов, глобулинов, активность АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы (на биохимических анализаторах Spectrum и Beckman), титр тимоловой пробы (унифицированным методом Мак-Лагана), протромбиновый индекс (по Квику в модификации В.Н. Туголукова), содержание белковых фракций методом электрофореза с определением альбумино-гаммаглобулинового коэффициента.
Первичное серологическое исследование крови (анти-HCV, анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HDV) проводилось в лаборатории 442 ОВКГ (нач. лаборатории - С.Н.Тихонов), НИЛ-центре крови и тканей ВМедА (нач. центра - Е.Б.Жибурт), 25-й станции переливания крови ЛВО (нач. станции - А.Л.Крушинский). Использовались отечественные (НПО “Аквапаст” и АО “Вектор”) тест-системы.
Подтверждение результатов на анти-HCV осуществлялось при содействии лаборатории вирусных гепатитов СПНИИЭМ им. Пастера (рук.лаборатории - доктор мед. наук С.Л.Мукомолов) с помощью импортных препаратов фирм Organon Teknika (Голландия), Murex (Великобритания), Orgenics (Израиль). Здесь же проводилось исследование сыворотки крови на анти-HCVcore IgM и анти-NS4. При этом использовались тест-системы, разработанные в лаборатории вирусных гепатитов Института им. Пастера совместно с лабораторией химии пептидов ГНИИ ОЧБ (рук.лаборатории – д.х.н. О.А. Кауров, вед. н.с. - А.А.Колобов), на основе синтетических пептидов, соответствующих антигенным детерминантам ядерного белка и неструктурного белка 4 HCV. В этой же лаборатории наряду с серологическими проводились и молекулярно-биологические исследования для выявления в образцах крови специфических участков вирусного генома с использованием полимеразной цепной реакции (Amplicor HCV, Roche).
Также, всем обследуемым выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости на аппарате Toshiba, при котором определяли толщину правой, вертикальный размер и толщину левой долей печени; общий диаметр печеночных вен 1-го порядка; диаметр воротной вены; эхогенность паренхимы печени; размеры, состояние стенок и содержимое желчного пузыря; размеры и эхогенность поджелудочной железы; размеры селезенки (селезеночный индекс), диаметр селезеночной вены.
Пункционная биопсия печени проводилась во время стационарного обследования больных, с их разрешения, после изучения состояния свертывающей системы крови (определение времени свертывания и длительности кровотечения, количества тромбоцитов, протромбинового индекса), ультразвукового исследования органов брюшной полости, отрицательной внутрикожной пробы на чувствительность к новокаину. Пункция выполнялась в процедурном кабинете натощак иглой Менгини в положении пациента “лежа на спине с запрокинутой за голову правой рукой” в IX межреберье по верхнему краю ребра, между передне - и задне-подмышечной линиями.
Морфологическое исследование гепатобиоптатов проводилось совместно с кафедрой патологической анатомии ВМедА (нач.кафедры - профессор С.А.Повзун, преподаватель кафедры В.С.Чирский) и в патолого-анатомической лаборатории 442 ОВКГ (нач.лаборатории - Е.К.Красиков).
Помимо качественной оценки состояния печени проводили гистоморфометрические исследования с помощью полуколичественных оценок. При этом использовали следующие параметры: