На правах рукописи
КОРШУНОВ
ПЕТР ПЕТРОВИЧ
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА
14.00.10 – инфекционные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
САНКТ – ПЕТЕРБУРГ
1998
Работа выполнена в Военно-медицинской академии.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Лобзин
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор В.В.Иванова
доктор медицинских наук, профессор А.А.Яковлев
Ведущее учреждение:
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного
образования.
Защита состоится ___ ________________ 1998 г.
в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.05
в Военно-медицинской академии (194044 Санкт-Петербург,
ул. Лебедева, 6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ВМедА.
Автореферат разослан ___ _______________ 1998 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Ю.И.Ляшенко
В В Е Д Е Н И Е
А к т у а л ь н о с т ь т е м ы и с с л е д о в а н и я.
Гемоконтактные вирусные гепатиты остаются одной из наиболее важных и глобальных проблем инфекционной патологии в связи с высоким уровнем заболеваемости, хронзизации, тяжестью осложнений, приводящих к значительной инвалидизации и летальности (Рахманова А.Г., 1974; Подлевский А.Ф., 1988; Яковлев А.А., 1992; Покровский В.И., 1995; Огарков П.И., 1996; Шувалова Е.П., Антонова Т.В., 1996; Alter M.J., 1995; Sherlock Sh., 1995; Lemon S.M., Thomas D.L., 1997).
В последние годы вирусный гепатит С (ВГС) привлекает пристальное внимание как практикующих врачей, так и ученых-медиков по целому ряду причин. Так всемирное распространение при высоком уровне заболеваемости – около 10% населения Земли, делает проблему ВГС международной (Львов Д.К., 1995; Михайлов М.И., 1996; Виноградова Е.Н., 1996, 1997; Рахманова А.Г. и соавт., 1997; Sherlock Sh., 1993; Seymour C., 1994; Alter M.J.,1995 и др.). В то же время частое развитие хронических форм (до 75 - 80%), с исходом в цирроз либо гепатоцеллюлярную карциному ставит особенно остро вопросы своевременной диагностики и назначения адекватной терапии перед инфекционистами, терапевтами и другими специалистами по гепатологии (Хазанов А.И., 1996; Яковлев А.А., Виноградова Е.Н., 1997; Иванова В.В.,1997; Reesink H.V., Willem., 1994; Diepolder H.M. et al.,1995;Moradpur D., Blum H.E., 1996 и др.).
Важной особенностью ГС является его преимущественно скрытое течение. Хронический ГС на протяжении многих лет может не вызывать субъективных нарушений в самочувствии больных, тем самым не давая повода обратиться к врачу и выявить заболевание. Даже острый ГС протекает преимущественно в безжелтушной, малосимптомной форме. Кроме серьезных последствий для самих больных из-за отсутствия своевременного лечения, они становятся источниками инфекции для других лиц. Наиболее актуальна эта проблема для лиц, использующих наркотические вещества парентерально, а так же для реципиентов крови и ее препаратов, в случаях нарушения правил их приготовления (Ивашкин В.Т. и соавт., 1994; Сологуб Т.В. и соавт., 1994; Соринсон С.Н., 1997; Gitnick G., 1992; Esteban R., 1994; Galeazzi B. et al., 1995; Soriano V. et al., 1995).
Известно, что при латентном течении HCV-инфекции происходит морфологическая перестройка ткани печени вплоть до развития фиброзного замещения, которое становится наиболее выраженным при развитии клинической симптоматики (Серов В.В. и соавт., 1995; Логинов А.С. и соавт., 1996; Жданов К.В. и соавт., 1997; Moreno A. et al., 1993; Rosini A.et al., 1997).
Современные серологические и вирусологические диагностические методики, такие как индикация специфических антител к вирусу гепатита С в иммуноферментном анализе (ИФА) и иммуноблотинге, а также обнаружение нуклеотидных последовательностей РНК HCV в полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяют выявить инфицированных лиц и, в какой-то мере, косвенно установить клиническую форму и характер течения болезни (Мукомолов С.Л., 1994; Лобзин Ю.В. и соавт., 1996; Мукомолов С.Л. и соавт., 1997).
Среди многих нерешенных вопросов в проблеме ГС существенное значение имеют аспекты, касающиеся морфологических изменений в печени в зависимости от клинической формы и характера течения болезни. Лишь в последнее время в достаточной мере стали известны клинико-биохимические, серологические и вирусологические особенности данной инфекции. Однако, в большей степени, это касается манифестных форм острого и хронического ГС (Виноградова Е.Н., 1997; Соринсон С.Н. 1997; Alter M.J., 1995; Panigrahi A. et al., 1997).
В то же время, клинико-лабораторные проявления латентных форм ГС изучены недостаточно. Практически отсутствуют сведения об их корреляции с морфологическими изменениями. Кроме того, недостаточно разработаны основные критерии диагностики различных клинических форм ГС у лиц молодого, в частности, призывного в Вооруженные силы возраста, что затрудняет раннюю диагностику, проведение врачебной экспертизы и выбор адекватной тактики лечения.
Все вышеизложенное предопределило цель и задачи настоящей работы.
Ц е л ь и с с л е д о в а н и я :
На основании изучения характера и степени нарушения клинико-лабораторных показателей во взаимосвязи с морфологическими изменениями определить диагностические критерии различных клинических форм вирусного гепатита С у лиц молодого возраста.
З а д а ч и и с с л е д о в а н и я :
1. Установить клинико-лабораторные особенности при различных формах ГС у лиц молодого возраста.
2. Оценить характер, выраженность и диагностическую ценность морфологических изменений в печени в зависимости от различных клинических форм и особенностей течения ГС у лиц молодого возраста.
3. На основании полученных результатов и специально разработанных математико-статистических моделей выделить наиболее информативные клинико-лабораторные и морфологические критерии диагностики различных форм ГС у лиц молодого возраста.
О с н о в н ы е п о л о ж е н и я , в ы н о с и м ы е н а з а щ и т у.
1. Клинико-лабораторные проявления при ОГС у лиц молодого возраста определяются формой (манифестная или латентная) течения инфекционного процесса.
2. Желтушные формы характеризуются непродолжительным преджелтушным периодом чаще по диспепсическому типу, легким или среднетяжелым течением болезни, умеренным цитолизом и холестазом, слабо выраженными мезенхимально-воспалительной реакцией и нарушением белково-синтетической функции печени при активной вирусной репликации.
3. Латентные формы характеризуются отсутствием жалоб и клинических объективных симптомов, увеличением печени по данным УЗИ, слабо выраженными цитолитическим синдромом (при бессимптомных формах) и мезенхимально-воспалительной реакцией, активной вирусной репликацией только в половине случаев и морфологическими признаками гепатита с минимальной активностью патологического процесса. При всех клинических формах ОГС отмечается отсутствие анти-NS4 в сыворотке крови и фиброза печени.
4. Острый гепатит С у лиц молодого возраста часто (78,9%) трансформируется в хронический гепатит. На это указывают, выявленные нами при диспансерном наблюдении за переболевшими, длительное сохранение в крови гипербилирубинемии, гиперферментемии и активной вирусной репликации.
5. Хронический гепатит С у лиц молодого возраста характеризуется малосимптомным или бессимптомным течением, наличием минимальной гепатоспленомегалии по данным УЗИ, слабо выраженными цитолизом и диспротеинемией, активной вирусной репликацией, присутствием анти-NS4, морфологическими принаками гепатита с минимальной или слабо выраженной активностью патологического процесса и перипортальным фиброзом. При этом репликативные формы отличаются от нерепликативных большим увеличением вертикального размера левой доли печени по результатам УЗИ, более выраженным повышением активности в крови основных внутриклеточных ферментов, наличием анти-HCVcore IgM. В то же время активная вирусная репликация у больных ХГС практически не влияет на выраженность клинической симптоматики и морфологических изменений.
6. Латентное течение ХГС у лиц молодого возраста отличается от аналогичных форм ОГС слабой выраженностью или отсутствием объективных признаков. Среди них наибольшее значение имеют наличие полилимфаденопатии, анти-NS4, анти-HCVcore IgM и портального фиброза. Отсутствие морфологических различий при световой микроскопии биоптатов печени, в том числе в половине случаев и фиброза, между латентными формами хронического и острого гепатитов свидетельствует о гистологической неспецифичности инфекционного процесса в печени при HCV-инфекции. В этой связи световая микроскопия гепатобиоптатов (при отсутствии фиброза) не может использоваться для определения характера течения ГС (острый/хронический) у лиц молодого возраста.
Н а у ч н а я н о в и з н а.
Впервые проведено комплексное сопоставление клинико-лабораторных и морфологических результатов исследования при ГС и установлены диагностические критерии его различных клинических форм у лиц молодого возраста. Выявлены корреляционные связи между клинико-биохимическими, серологическими и вирусологическими особенностями, с одной стороны, и морфологическими изменениями в печени, с другой стороны, у пациентов с HCV-инфекцией.
Впервые установлено, что морфологические (по результатам световой микроскопии) изменений в печени у больных ХГС не зависят от активности вирусной репликации. Не обнаружено гистологических различий при отсутствии фиброза между острыми и хроническими латентными формами ГС у лиц молодого возраста.