Общий анализ крови: отмечается умеренный лейкоцитоз (80 % составляют нейтрофилы), иногда наблюдается эозинофилия. Анемия выражена слабо. Фибринолитическая активность крови снижается. Биохимические изменения могут не отличаться от таковых при циррозе печени. Значительно повышена активность щелочной фосфатазы и сывороточных трансаминаз. У части больных обнаруживается прогрессирующее увеличение α-ФП (выше 20 нг/мл). Повышение дес-гамма-карбоксипротромбина (витамин К-зависимый предшественник протромбина) до 100 нг/мл и выше свидетельствует о возможной ГЦК; специфичность этого показателя выше, чем α-ФП, однако чувствительность недостаточна для диагностики опухолей небольшого размера. Повышение уровня сывороточной α-L-фукозидазы можно использовать в ранней диагностике ГЦК у больных циррозом печени.
Компьютерная томография часто не позволяет определить размеры и количество опухолей, особенно при наличии цирроза. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить несколько более четкие изображения при очаговой патологии, чем КТ. Суперселективная ангиография позволяет выявить опухоль диаметром 2 см и менее. При помощи УЗИ можно обнаружить очаги поражения диаметром менее 2 см; опухоль гипоэхогенна, с нечеткими контурами и неоднородными эхосигналами. Допплеровское УЗИ выявляет внутрисосудистое распространение опухоли, позволяет провести дифференциальную диагностику с гемангиомой. Изотопное сканирование печени выявляет опухоли диаметром более 3 см в виде дефекта наполнения. Диагноз верифицируют гистологически (после прицельной биопсии очага поражения), однако, выявить высокодифференцированный рак печени с помощью цитологического исследования нелегко.
1.2.3. Синдром Мейгса (Meigs) обусловлен возникновением асцита при фиброме яичника, причем опухоль яичника иногда бывает очень мала и eе трудно распознать. Заболевание бывает и при злокачественных опухолях яичников. Чаще развивается у пожилых женщин. Возможны боли в животе: асцит достигает больших размеров. Иногда появляется одышка из-за развития гидроторакса, преимущественно правостороннего. После удаления опухоли выпоты быстро исчезают, что указывает на отсутствие метастатического поражения брюшины. Сочетание асцита с правосторонним гидротораксом иногда наблюдается при раке поджелудочной железы и забрюшинной лимфосаркоме.
При подозрении на синдром Мейгса обязательна консультация гинеколога.
1.2.4. Мезотелиома брюшины встречается в любом возрасте, одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Опухоль быстро распространяется по брюшине, не прорастая в толщу органов, покрытых брюшиной. Поэтому клиника характеризуется прежде всего быстрым нарастанием асцита. Возможны умеренная боль в животе, рвота, субфебрильная температура. Позднее появляются похудание, дисфункция желудка и кишечника. Асцит может также быстро прогрессировать из-за сдавления воротной вены.
При парацентезе может быть получена геморрагическая, иногда желеобразная жидкость. При цитологическом исследовании обнаруживают пласты злокачественных клеток.
1.2.5. Саркома большого сальника развивается из жировой клетчатки, лимфатических узлов, сосудов. Появляются жалобы на боль в животе, чувство тяжести. Уже при первом обращении к врачу у половины больных выявляется асцит. Иногда прощупывается опухоль в животе, которая свободно смещается из стороны в сторону. Быстро нарастает анемия, наблюдаются непродолжительные, но высокие подъемы температуры.
Для диагностики необходимы парацентез с исследованием жидкости, лапароскопия, при необходимости — пробная лапаротомия.
1.2.6. Псевдомиксома брюшины почти всегда сопровождается асцитом. Чаще всего она наблюдается при доброкачественной кисте червеобразного отростка, при цистаденоме или цистаденосаркоме яичника, реже — при фиброме и тератоме яичника, карциномах матки, слизистой аденокарциноме кишечника. Болезнь начинается в возрасте старше 40 лет с постепенного увеличения живота, позднее присоединяется похудание.
При парацентезе жидкость имеет вид студенистой массы, с трудом выделяющейся через троакар. Правильный диагноз ставят лишь после лапаротомии.
1.3. Асцит в связи с застоем в нижней полой вене чаще всего возникает при заболеваниях сердца.
1.3.1. Хронический констриктивный перикардит — вариант хронического перикардита, характеризующийся резким утолщением, уплотнением, рубцовым перерождением и нередко обызвествлением перикарда, облитерацией его полости, что приводит к сдавлению сердца и нарушению диастолического наполнения его камер. Наиболее частые причины развития заболевания — туберкулез, ревматическая лихорадка, травма сердца, нетуберкулезная инфекция (в том числе вирусная).
Констриктивный перикардит значительно чаще встречается у мужчин (в 2–5 раз), чем у женщин и развивается преимущественно в возрасте 20–50 лет.Процесс формирования развернутой клинической картины может занимать различное время у разных больных (от 1 месяца до нескольких лет от момента появления симптоматикиэкссудативного перикардита). Особенно быстро синдром сдавленияразвивается у больных гнойным экссудативным перикардитом.
Жалобы пациентов обусловлены низким сердечным выбросом, высоким венозным давлением и застоем крови в венозном русле большого круга кровообращения. Больных беспокоят:
· выраженная общая слабость, быстрая утомляемость;
· одышка (возникает обычно при физической нагрузке, психоэмоциональных стрессовых ситуациях, в покое выражена значительно меньше, как правило, не увеличивается в горизонтальном положении, и больной не пытается обязательно занять вертикальное или полусидячее положение; очень характерно отсутствие приступов сердечной астмы);
· сердцебиения (вначале при физической нагрузке, затем и в покое);
· ощущение тяжести в правом подреберье (вследствие увеличения печени);
· боли в области печени (как правило, неинтенсивные, что объясняется медленным, постепенным увеличением печени);
· вздутие живота, часто запоры, плохой аппетит;
· увеличение живота в объеме (за счет асцита), отеки на ногах (эти жалобы появляются при выраженном венозном застое и венозной гипертензии);
· значительное похудание (особенно в дистрофической стадии заболевания).
При выраженной клинической картине заболевания данные осмотра весьма характерны. Обращают на себя внимание значительное похудание и выраженный цианоз лица, ушей, носа, шеи, кистей рук. Отмечаются значительная отечность лица и шеи, набухание шейных вен, увеличивающееся на вдохе (симптом Куссмауля), и их пульсация. При надавливании на область печени шейные вены еще больше набухают. Симптомокомплекс, характеризующийся выраженным отеком, цианозом шеи, набуханием шейных вен, называется «воротником Стокса». Иногда цианоз и отечность распространяются и на плечевые области. Развернутая клиническая картина хронического констриктивного перикардита характеризуется также довольно ранним появлением асцита, раньше, чем отеков нижних конечностей. Асцит развивается вследствие надпеченочной портальной гипертензии, которая возникает в результате резкого повышения центрального венозного давления и сдавления устья нижней полой вены рубцово-измененным перикардом. Асцит развивается у многих больных очень быстро и может быть значительно выраженным, причем после парацентеза жидкость в брюшной полости быстро накапливается вновь.
Постоянным признаком является увеличение печени, преимущественно за счет левой доли, которая может даже выпячиваться в эпигастральной области. Поверхность печени вначале гладкая, край закруглен, но в дальнейшем, по мере увеличения длительности венозного застоя, развиваются цирротические изменения (псевдоцирроз Пика), печень становится плотной, ее поверхность неровной, край острым. Иногда гепатомегалия сопровождается развитием перигепатита, что проявляется болями в области печени, усиливающимися при ходьбе, движениях, переходе из горизонтального в вертикальное положение, при повороте на левый бок, может появиться шум трения брюшины над поверхностью печени во время вдоха.У 25 % больных обнаруживается увеличение селезенки.
К важным клиническим признакам относится усиление в горизонтальном положении цианоза и одутловатости лица, но выраженность одышки остается прежней, больной субъективно хорошо переносит горизонтальное положение. Могут обнаруживаться расширенные вены в области верхних конечностей и груди, при поднимании рук кверху в горизонтальном положении вены не спадаются (признак застоя в системе верхней полой вены), видны также расширенные вены живота и нижних конечностей (признак затруднения оттока крови в системе нижней полой вены).
Диагноз ставят на основании следующих признаков:
- нарастающая слабость, одышка, асцит, отеки нижних конечностей;
- набухание и пульсация шейных вен, отечность и цианоз лица и шеи;
- нормальные границы сердца или незначительное их расширение;
- дополнительный III тон (перикардиальный тон «броска») и трехтактный ритм при аускультации сердца;
- высокое центральное венозное давление (обычно более 250 мм вод. ст.);
- эхокардиографические признаки выраженного утолщения и уплотнения перикарда, нормальные размеры желудочков сердца;
- эхокардиографические и рентгенологические признаки перикардиальных сращений и обызвествления перикарда;
- гепатомегалия;
- отсутствие выпота в полости перикарда (по данным эхокардиографии).
Диагностическое значение имеет в типичных случаях триада Бека: высокое венозное давление, асцит, «малое, тихое сердце».
1.3.2. Правожелудочковая сердечная недостаточность часто сопровождается асцитом. Этот тип недостаточности в изолированном виде встречается при декомпенсированном легочном сердце, врожденных пороках трехстворчатого клапана, легочной артерии, опухолях (миксомах) правых отделов сердца.