Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, правильной формы, не вздут. Живот увеличен в объеме за счет значительного скопления подкожно-жировой клетчатки.
Брюшная стенка участвует в акте дыхания, при чем выявлено отставание во время дыхания правой половины живота от левой. На передней брюшной стенке не выявлено рубцов и расширений подкожных вен, но имеются стрии.
При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Определяется защитное напряжение мышц живота в зоне, соответствующей локализации желчного пузыря и в эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правом верхнем квадранте живота.
Симптом Мерфи (больной в положении на спине, кисть левой руки располагается так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги, приблизительно в точке расположения желчного пузыря. Остальные пальцы руки - по краю реберной дуги. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то он прервется, не достигнув вершины, из-за острой боли в животе под большим пальцем)- положительный.
Симптом Ортнера (больной в положении лежа на спине. При постукивании ребром ладони по краю реберной дуги справа определяется болезненность) – положительный.
Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом, болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками m. SCM) – положительный.
Симптом Кера (боль при вдохе во время пальпации правого подреберья)- положительный.
Симптом Захарьина (боль при поколачивании или надавливании на область проекции желчного пузыря) - положительный.
При перкуссии живота над всей поверхностью выслушивается тимпанический перкуторный звук.
При перкуссии печени по Курлову верхняя граница по правой срединно-ключичной линии и передней срединной линии определяется на уровне шестого ребра. Нижняя граница печени по правой срединно-ключичной линии располагается на уровне реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка и по левой реберной дуге - на уровне левой парастернальной линии. Размер печени по правой срединно-ключичной линии – 9 сантиметров, по передней срединной – 8 сантиметров, по левой реберной дуге – 7 сантиметров. При пальпации край печени не определяется. Поджелудочная железа не пальпируется.
При аускультации выслушивается перистальтика кишечника. Газы отходят. Последний стул 4 сентября, около 10 часов утра, кашецеобразный, обычного цвета.
Предварительный диагноз
Острый холецистит. Ожирение 1 степени. Диагноз поставлен на основании жалоб и объективного исследования больной.
Диагноз острый холецистит поставлен на основании жалоб и объективного исследования больной. Больная жалуется на тупые, ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, в правую лопатку. Боли усиливаются при перемене положения тела, при дыхании, кашле. Так же её беспокоит постоянная тошнота, частая рвота (1-2 раза в день периодически с 26.08.08.), сухость во рту, общая слабость. Бараева С.Х. заболела остро 26.08.08., когда внезапно появились интенсивные ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область и в правую лопатку. Больную беспокоила сильная тошнота. В тот же день у неё дважды была рвота, вначале желудочным, а затем дуоденальным содержимым. Болевой синдром сохранялся в течение полутора недель с постепенным нарастанием интенсивности боли. 3.09.08. и 4.09.08. температура тела больной колебалась от 36,90 С до 37,30 С. Утром 5.09.08. боли в правом подреберье резко усилились, у больной была однократная рвота.
При осмотре: губы сухие, переход в слизистую часть губы выражен, язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричный с обеих сторон, правильной формы, не вздут. Живот увеличен в объеме за счет значительного скопления подкожно-жировой клетчатки. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, при чем выявлено отставание во время дыхания правой половины живота от левой. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Определяется защитное напряжение мышц живота в зоне, соответствующей локализации желчного пузыря и в эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правом верхнем квадранте живота. Так же положительны характерные для острого холецистита следующие симптомы: с. Мерфи, с. Ортнера, с. Мюсси-Георгиевского, с. Кера, с. Захарьина.
Диагноз ожирение 1 степени поставлен на основании объективного исследования больной. Вес 77 кг. Рост 160 кг. При осмотре выявлено, что масса тела на 28 % выше нормы.
План обследования
Анализы:
1. анализ на группу крови и Rh-фактор;
2. общий анализ крови (с целью выявления анемии, лейкоцитоза и признаков воспаления);
3. общий анализ мочи (с целью диагностики сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы);
4. биохимический анализ крови (с целью определения содержания общего белка, глюкозы, билирубина, мочевины и амилазы) ;
5. анализ крови на RW и ВИЧ.
Исследования:
1. Электрокардиография (для исключения патологии сердца);
2. УЗИ органов брюшной полости (с целью проведения дифференциальной диагностики, для исключения патологии со стороны органов брюшной полости);
3. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (для исключения патологии со стороны пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки).
Лабораторные исследования
Анализ на группу крови и Rh-фактор (5.09.08.): А (II), Rh +
Общий анализ крови:
| 05.09.2008 | норма | |
| Гемоглобин | 140 г/л | 130 – 160 г/л |
| Эритроциты | 4,9*1012/л | 4,0 – 5,1*1012/л |
| Цветной показатель | 0,9 | 0,86 – 1,05 |
| Лейкоциты | 10,4*109/л | 4,0 – 8,8*109/л |
| СОЭ | 44 мм/ч | 1 – 10 мм/ч |
| Лейкоцитарн.ф-ла: | ||
| нейтрофилы | ||
| палочко-ядерные | 10 | 1 – 6% |
| сегментоядерные | 52 | 47 – 72% |
| Базофилы | 0 | 0 – 1% |
| Эозинофилы | 0 | 0 – 5% |
| Лимфоциты | 24 | 18 – 40% |
| Моноциты | 5 | 2 –9% |
| Плазмоциты | 1 | Отсутствуют |
Заключение: В анализе крови выявлены признаки воспалительной реакции (увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ).
Общий анализ мочи
| 5.09.2008. | Норма | |
| Цвет | Светло-желтый | Светло-желтый |
| Прозрачность | Прозрачная | Прозрачная |
| Белок | Отсутствует | Отсутствует |
| Реакция | кислая | кислая |
| Относительная плотность | 1,014 | 1,010-1,025 |
| Микроскопия: | ||
| лейкоциты | 1-2 в поле зрения | 0-3 в поле зрения |
| эпителиальные клетки | 3-4 в поле зрения | 0-4 в поле зрения |
Заключение: в общем анализе мочи отклонений от нормы не выявлено.
Биохимический анализ крови
| 05.09.08. | |
| Общий белок | 71 г/л |
| Альбумин | 63,1 % |
| Глобулины: | |
| - альфа1 | 2,0 % |
| - альфа2 | 7,3 % |
| - бета | 10,1 % |
| - гамма | 17,5 % |
| АСТ | 5,4 ед/л |
| АЛТ | 6,0 ед/л |
| Билирубин общий | 18,1 мкмоль/л |
| Глюкоза | 13, 2 ммоль/ л |
Заключение: в биохимическом анализе крови выявлено повышение уровня глюкозы. У пациентки сахарный диабет.
8.09.08. Уровень глюкозы крови –12,2 ммоль/л
10.09.08. Уровень глюкозы крови –13,7 ммоль/л
15.09.08. Уровень глюкозы крови –11,9 ммоль/л
Анализ крови на ВИЧ и на RW (8.09.08): отрицательный
Электрокардиография: 8.09.2008. Ритм синусовый, правильный, частота сердечных сокращений составляет в среднем 70 ударов в минуту. Угол альфа равен 90 градусов – вертикальное положение оси сердца. Заключение: Отклонений от нормы не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости (5.09.2008):
Печень: размеры не увеличены, контуры ровные, края острые, ткань печени повышенной эхогенности. КВР правой доли 146 мм. КВР левой доли 67 мм. Сосудистый рисунок обеднен. Воротная вена – 7мм. Паренхима печени диффузно уплотнена.
Желчный пузырь: изогнутой формы с перетяжкой в теле. Размеры увеличены 87*34мм. Стенки имеют трехслойную структуру, они деформированы спайками и утолщены до 7 мм. В полости желчного пузыря у шейки локализуется эхопозитивное образование размерами 12 мм с аккустической тенью. В жидкосном содержимом имеется большое количество эхопозитивных включений. Общий желчный проток не расширен, просвет свободен.
Поджелудочная железа: средних размеров, контуры ровные, ткань поджелудочной железы нормоэхогенная, структура с зонами уплотнений, вирсунгов проток не визуализируется.
Селезёнка: средних размеров, контуры ровные, ткань нормоэхогенная, структура не изменена.
Заключение: При УЗИ органов брюшной полости выявлены признаки жирового гепатоза печени, конкремента желчного пузыря, обострения калькулезного холецистита.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия.(06.09.08.): слизистая пищевода бледно-розового цвета, просвет пищевода не расширен, кардиальный жом функционирует, смыкается плотно, проходим. Желудок хорошо расправляется воздухом. Содержит жидкую слизь. Рельеф тела желудка обычный. Слизистая желудка слегка гиперемирована. Привратник округлой формы, смыкается ритмично. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки розовая, блестящая. Слизистая начала отдела двенадцатиперстной кишки розовая, блестящая.
Заключение: При проведении фиброэзофагогастродуоденоскопии – патологии выявлено не было.
Дифференциальный диагноз
Острый холецистит дифференцируют со следующими заболеваниями:
1) Острый аппендицит.
2) Острая кишечная непроходимость.
4) Острая непроходимость артерий брыжейки.
5) Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. 6) Почечная колика.
Клинический диагноз и его обоснование
Основное заболевание: желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный, обтурационный, калькулезный холецистит