Рациональная антибактериальная терапия должна строиться на следующих основных принципах:
1. Правильный выбор антибактериального препарата, основанный на иденти
фикации микроорганизма, проведенного до назначения терапии. При идентифи
кации микроорганизма необходимо использовать антибактериальное средство,
имеющее наиболее узкий спектр действия. При этом необходимо оценить чувст
вительность именно выделенного микроорганизма к именно имеющемуся анти
бактериальному веществу.
3. При невозможности идентификации проводят эмпирическое лечение чаще
всего по принципу зонтика, т.е. назначение препарата широкого спектра, эффек
тивного против большинства наиболее вероятных возбудителей инфекции. Оп
равданной является комбинированная терапия, обеспечивающая широкий спектр
действия, повышающая эффективность одного препарата другим и снижающая
риск развития устойчивости микроорганизма к антибактериальному агенту, что
особенно важно при эмпирической терапии. Необходимо учитывать факторы,связанные с пациентом, - возраст, локали
зация инфекции, функции печени и почек, наличие беременности.
4. Путь введения должен быть оптимальным. Пероральный прием препарата
допустим при умеренных инфекциях, особенно в амбулаторной практике. Парен
теральное введение часто бывает необходимым при острых инфекционных со
стояниях, требующих экстренной терапии. Поражение некоторых органов требу
ет особых путей введения, например в спинномозговой канал при менингите.
5. Лечение должно быть интенсивным, но не более срока, необходимого для
полного излечения.
Идеальное антимикробное средство должно обладать избирательной активностью. Это означает, что оно должно оказывать повреждающее действие по отношению только к микроорганизму, не влияя на макроорганизм. В большинстве случаев избирательность (селективность) действия современных антибиотиков относительна: препараты оказывают повреждающее действие на микроорганизмы в концентрациях, которые в основном безвредны для организма-хозяина. Селективность действия антимикробных средств основана на том, что они инги-бируют те биохимические процессы, которые являются жизненно важными для микроорганизмов, но не для макроорганизмов. Для многих антимикробных средств интимный механизм действия окончательно не выяснен.
Антимикробные средства по глубине воздействия на микроорганизм могу! оказать бактерицидное или бактериостатическое действие. Бактерицидное действие приводит к гибели микроорганизма, так действуют, например, бета-лактамные антибиотики, аминогликозиды. Бактериостатическое действие заключается во временном подавлении роста и размножения микроорганизмов (тетра-циклины, сульфаниламиды).
Клиническая эффективность средств бактериостатического действия зави-сит от активного участия в уничтожении микроорганизмов собственными защит-ными механизмами организма-хозяина. Более того, бактериостатический эффект может быть обратим: при отмене препарата микроорганизмы возобновляют свой рост, инфекция вновь дает клинические проявления. Поэтому бактериостатиче-ские средства следует применять дольше для обеспечения постоянного терапевтического уровня концентрации препарата в крови.
В случаях тех инфекций, которые не могут быть контролированы только защитными механизмами организма-хозяина (бактериальный эндокардит), необходимо использовать бактерицидные средства, так как при использовании бакте-риостатических препаратов инфекция возобновляется немедленно после их отмены.
Бактериостатические препараты не следует комбинировать с бактерицид-ными. Это объясняется тем, что бактерицидные средства эффективны в отноше-нии активно развивающихся микроорганизмов, и замедление их роста и размно-жения статическими средствами создает устойчивость микроорганизмов к бакте84
рицидным агентам. С другой стороны, сочетание двух бактерицидных агентов, как правило, бывает весьма эффективным.
Однако понятия бактерицидности и бактериостатичности не абсолютны, поскольку очень часто повышение концентрации бактериостатического препарата может дать бактерицидный эффект. В некоторых случаях длительное применение бактериостатических средств может оказать бактерицидное действие по отношению к определенным возбудителям (например, хлорамфеникол по отношению к менингококкам), в то время как бактерицидные средства могут не оказать должного действия (например, пенициллин на энтерококки). Поэтому правильнее говорить о преимущественно бактериостатическом (или бактерицидном) действии препарата в терапевтических дозах.
АНТИБИОТИКИ
Антибиотики - химические соединения биологического происхождения, оказывающие избирательное повреждающее или губительное действие на мик-роорганизмы.
В 1929 году А. Флеминг впервые описал лизис стафилококков на чашечках Петри, загрязненных грибками рода Penicillium, а в 1940 году получены первые пенициллины из культуры этих микроорганизмов. По официальным подсчетам, несколько тысяч тонн пенициллинов было введено человечеству за последние сорок лет. Именно с их широким применением связаны разрушительные послед-ствия антибиотикотерапии, в достаточном проценте случаев проводимой не по показаниям. К настоящему времени 1-5% населения большинства развитых стран гиперчувствительны к пенициллинам. С 50-х годов клиники стали местами пролиферации и селекции бета-лактамазапродуцирующих стафилококков, которые в настоящее время превалируют и составляют около 80% всех стафилококковых инфекций. Постоянное развитие резистентности микроорганизмов является основной стимулирующей причиной создания новых и новых антибиотиков, усложнения их классификации.
Классификация антибиотиков
1. Антибиотики, имеющие в структуре бета-лактамное кольцо
а) пенициллины (бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин, метициллин,
оксациллин, ампициллин,карбеыициллин)
б) Цефалоспорины (цефазолин, цефалексин)
в) Карбапенемы (имипенем)
г) Монобактамы (азтреонам)
2. Макролиды, содержащие макроциклическое лактонное кольцо (эритроми
цин, олеандомицин, спирамицин, рокситромицин, азитромицин)
4. Тетрациклины, содержащие 4 шестичленных цикла (тетрациклин, метацик-
лин, доксициклин, морфоциклин) Аминогликозиды, содержащие в структуре молекулы аминосахара (гентами-
цин, канамицин, неомицин, стрептомицин)
5. Полипептиды (полимиксины В, Е, М)
6. Антибиотики разных групп (ванкомицин, фамицидин, левомицетин, рифа-
мицин, линкомицин и др.)
Бета-лактамные антибиотики
Пенициллины
Хотя исторически пенициллины были первыми антибиотиками, но до на-стоящего времени они остаются наиболее широко используемыми препаратами этого класса. Механизм противомикробного действия пенициллинов связан с нарушением образования клеточной стенки.
Выделяют природные (бензилпенициллин и его соли) и полусинтетические пенициллины. В группе полусинтетических антибиотиков, в свою очередь, выде-ляют:
- пенициллиназоустойчивые препараты с преимущественным влиянием на
грам-положительные бактерии (оксациллин),
- препараты широкого спектра действия (ампициллин, амоксициллин),
- препараты широкого спектра действия, эффективные в отношении синег-
нойной палочки (карбенициллин).
Бензилпенициллин - препарат выбора при инфекциях, вызванных пневмо-кокками, стрептококками, менингококками, бледной трепонемой и стафилокок-ками, не продуцирующими бета-лактамазу. Большинство этих возбудителей чувствительны к бензилпенициллину в суточных дозах 1-10 млн.ЕД. Большинство гонококков характеризуются развитием устойчивости к пенициллинам, в связи с чем в настоящее время они не являются препаратами выбора для лечения неос-ложненной гонореи.
Оксациллин сходен по спектру действия с бензилпенициллином, однако эффективен и в отношении стафилококков, продуцирующих пенициллиназу (бе-та-лактамазу). В отличие от бензилпенициллина, оксациллин эффективен и при приеме внутрь (кислотоустойчив), а при совместном применении существенно повышает эффективность ампициллина (комбинированный препарат ампиокс). Ампициллин используют в дозах 250-500 мг 4 раза в день, применяют для перо-рального лечения банальных инфекций мочевыводящей системы, основными возбудителями которых обычно являются грам-отрицательные бактерии, и для лечения смешанных или вторичных инфекций верхних дыхательных путей (синуситы, отиты, бронхиты). Основным отличительным достоинством карбеницилли-на является его эффективность в отношении синегнойной палочки и протея, и, соответственно, он может использоваться при гнилостных (гангренозных) инфекционных процессах.
Пенициллины могут быть защищены от действия бактериальных бета-лактамаз совместным введением с ингибиторами бета-лактамаз, например клавулановой кислотой или сульбактамом. Эти соединения по структуре напоминают бета-лактамные антибиотики, но сами обладают ничтожно малым антимикробным действием. Они эффективно ингибируют бета-лактамазу микроорганизмов, за счет чего защищают гидролизуемые пенициллины от инактивации этими ферментами и тем самым повышают их эффективность.